Xử trí tắc nghẽn đường thở trên cấp tính

∙ Tắc nghẽn đường thở cần phải được chẩn đoán và xử trí nhanh chóng nếu không có thể dẫn đến những hậu quả nghiêm trọng.

∙ Với những bệnh nhân tỉnh táo không cần hỗ trợ thông khí, tắc nghẽn đường thở thường do dị vật (thường là thức ăn), hiếm gặp hơn là do phù mạch.

∙ Với những bệnh nhân hôn mê có vấn đề về thông khí, tắc nghẽn đường thở có thể gây ra bởi tắc nghẽn do lưỡi, dị vật, chấn thương, nhiễm trùng hoặc phù mạch.

Biểu hiện lâm sàng

Bệnh sử

Tiền sử bệnh thường khó khai thác. Ở những bệnh nhân tỉnh táo với thông khí đầy đủ, cần hỏi nhanh tiền sử tập trung vào các nguyên nhân liệt kê phần sau.

Khám thực thể

∙ Các triệu chứng ở bệnh nhân tỉnh táo bao gồm: thở rít, thay đổi phát âm, co rút xương ức hoặc hõm ức, sự xuất hiện các dấu hiệu nghẽn, dấu hiệu suy hô hấp.

∙ Các triệu chứng ở bệnh nhân hôn mê thay đổi từ khó thở đến ngừng thở. Nghi ngờ tắc nghẽn đường thở nếu bóp bóng thấy nặng ở bệnh nhân ngừng thở.

∙ Đối với tất cả đối tượng bệnh nhân, cần tìm kiếm dấu hiệu mày đay cấp, phù mạch, sốt và bằng chứng của chấn thương.

∙ Tắc nghẽn một phần ở bệnh nhân tỉnh táo, thông khí đầy đủ:

+ Thực hiện khám lâm sàng, phát hiện phù nề đường thở, cứng hàm, tắc nghẽn thanh quản, co rút hô hấp, phù mạch, thở ngáy, thở rít, hạch lympho lớn và khối u vùng cổ.

+ Theo dõi bệnh nhân và chuẩn bị để can thiệp để bảo vệ đường thở.

∙ Tắc nghẽn đường thở ở bệnh nhân hôn mê với thông khí không toàn vẹn: Khám quan sát đường thở trên tìm dấu hiệu tắc nghẽn là một phần của hồi sức đường thở.

Chẩn đoán phân biệt

Chấn thương mặt cổ, dị vật, nhiễm trùng (bạch hầu thanh quản, viêm thanh quản cấp, chứng viêm họng Ludwig, áp-xe thành sau họng và bạch hầu), khối u, phù mạch, co thắt thanh quản, phản ứng phản vệ, tăng tiết đờm dãi hoặc tắc nghẽn đường thở trên do tụt lưỡi (ở bệnh nhân hôn mê).

Test chẩn đoán

Chẩn đoán hình ảnh

Tắc nghẽn một phần ở bệnh nhân tỉnh táo, thông khí thoả đáng:

∙ X-quang phần mềm vùng cổ thẳng nghiêng có độ nhạy và độ đặc hiệu thấp hơn thăm khám trực tiếp. Chụp X quang nên được thực hiện tại đơn vị cấp cứu hoặc hồi sức tích cực bằng máy chụp tại giường khi bệnh nhân cần được theo dõi chặt chẽ.

∙ Chụp cắt lớp vi tính xoắn ốc có tiêm thuốc cản quang vùng cổ (dưới sự theo dõi liên tục) là phương pháp hình ảnh chẩn đoán tắc nghẽn đường thở trên có độ nhạy và độ đặc hiệu cao hơn. Trừ trường hợp ở rất gần trung tâm lâm sàng, việc chụp cắt lớp vi tính là không an toàn nếu máy CT scanner không gần khoa cấp cứu.

Nếu chỉ định chụp cắt lớp vi tính cần phải mang theo các dụng cụ cấp cứu đường thở, gồm cả ống nội khí quản cỡ 6,0 để đặt qua đường mũi và bộ mở khí quản.

Kỹ năng chẩn đoán

Tắc nghẽn một phần ở bệnh nhân tỉnh và thông khí thoả đáng: Nếu tình trạng của bệnh nhân ổn định, thực hiện nội soi thanh quản hoặc nội soi mũi họng thanh quản ống mềm. Thực hiện kỹ thuật cẩn thận sẽ không gây ra tắc nghẽn đường thở cấp tính ở người lớn.

Xuất huyết giảm tiểu cầu miễn dịch

ĐIỀU TRỊ

Nhanh chóng loại bỏ tắc nghẽn để ngăn ngừa ngừng tuần hoàn và tổn thương não do thiếu oxy.

∙ Tắc nghẽn đường thở ở bệnh nhân tỉnh không có thông khí:

Thực hiện nghiệm pháp Heimlich (thúc mạnh vùng bụng dưới cơ hoành) lặp lại nhiều lần cho tới khi dị vật được tống ra khỏi đường thở hoặc khi bệnh nhân bất tỉnh. Có tới một nửa số bệnh nhân đòi hỏi thực hiện nghiệm pháp thứ hai (v.d., vỗ lưng, thúc mạnh vùng ngực) để tống thành công dị vật ra ngoài (Circulation 2005;112(suppl 24):IV19).

∙ Tắc nghẽn đường thở ở bệnh nhân bất tỉnh không có thông khí:

+ Nếu không có nghi ngờ chấn thương tủy cổ, thực hiện nghiệm pháp ngửa đầu nâng cằm. Chỉ thực hiện thủ thuật đẩy hàm khi nghi ngờ chấn thương tủy cổ.

+ Nếu các nghiệm pháp trên có hiệu quả, đặt nội khí quản qua mũi hoặc miệng.

Nếu không có hiệu quả, nỗ lực thông khí cho bệnh nhân qua bóp bóng ambu. Nếu các phương pháp trên đều thất bại, khẩn trương thăm khám vùng họng miệng và họng hầu. Không nên dùng ngón tay để lấy dị vật trong trường hợp có thể quan sát trực tiếp đường thở bằng ống soi hầu họng và dùng kẹp McGill (nếu cần thiết) để loại bỏ dị vật.

∘ Nếu nội soi hầu họng không thể thực hiện ngay lập tức và nghi ngờ có dị vật, thực hiện nghiệm pháp Heimlich tưthế nằm ngửa (để bệnh nhân nằm ngửa và thực hiện thúc vùng bụng dưới cơ hoành lặp đi lặp lại nhiều lần). Thúc vùng ngực có thể tạo ra áp lực đường thở cao hơn và có thể hiệu quả khi thúc vùng bụng thất bại.

∘ Thay thế bằng thúc vùng ngực nếu bệnh nhân qua béo hoặc mang thai ở những tháng cuối.

Xử trí phẫu thuật

Tắc nghẽn đường thở ở bệnh nhân hôn mê không có thông khí:

∙ Nếu nghiệm pháp Heimlich tư thế nằm ngửa thất bại cần nội soi hầu họng trực tiếp và đặt ống nội khí quản.

∙ Thực hiện mở khí quản nếu không thể đặt nội khí quản.

∙ Nếu không có phẫu thuật viên, thực hiện mở khí quản qua màng nhẫn giáp sử dụng catheter với đầu kim cỡ 12 đến 14 gauge và một dòng oxy lưu lượng cao (15 L/phút từ nguồn oxy áp suất 50 psi).

Có một thiết bị riêng được thiết kế dùng để thông khí dòng phụt nhưng ta có thể thay thế bằng cách gắn ống nội khí quản cỡ 7,5 đã cắt đầu vào một xilanh 3 mL đã bỏ pitông sau đó gắn bóng ambu vào đầu cuối ống nội khí quản và bóp bóng hỗ trợ.

Ghi nhớ rằng phương pháp này chỉ cung cấp oxy chứ không giúp thông khí. Điều đó có nghĩa là, thông khí phụt giúp ta tranh thủ thời gian để chờ xử trí khi nghi ngờ có tắc nghẽn đường thở.

∙ Mở khí quản là lựa chọn được ưu tiên.