Tổn thương tủy sống và các tầng cảm giác

Tổn thương tủy sống và các tầng cảm giác

Ca lâm sàng:

BN nữ, 24 tuổi, buổi sáng thức dậy thì có biểu hiện tê rần hai bàn chân, sau vài giờ tê lan lên hai chân, rồi đến háng, vào thời điểm đó BN bắt đầu có biểu hiện mất thăng bằng. Khi vào cấp cứu, cảm giác tê rần lan đến ngực giữa.

Khám cho thấy BN tỉnh táo, các dây thần kinh sọ bình thường. Khám vận động cho thấy sức cơ, trương lực cơ bình thường. Khám thần kinh phát hiện giảm cảm giác rung ở ngón cái, mắt cá, gối, khung chậu, cho đến xương sườn thứ 5.

Cảm giác rung bình thường ở mức xương đòn và hai cánh tay. Cảm giác kim châm (pin sensation) bình thường ở tứ chi. Phản xạ căng cơ bình thường. BN có dáng đi rộng với biểu hiện thất điều.

Câu hỏi:

1. Xét nghiệm chẩn đoán nào cần được chỉ định đầu tiên?

a. Điện cơ đồ/ đo độ dẫn truyền thần kinh (EMG/NCS)?

b. Chọc dịch tủy sống để xem protein dịch não tủy có tăng do hiện tượng viêm đang xảy ra?

c. MRI sọ não

d. MRI cột sống ngực

e. MRI cột sống thắt lưng

2. Khả năng cao nhất ở BN này là bị tổn thương gì?

a. Tổn thương hạch rễ sau (dorsal root ganglion) do tự miễn

b. Nhồi máu động mạch tủy sống trước gây tổn thương tủy sống trước

c. Rỗng tủy

d. Tổn thương viêm ở cột sau tủy sống

3. Các sợi thần kinh phụ trách cảm giác cơ thể ở cột sau tủy sống được phân bố như thế nào?

a. Các sợi cảm giác từ chi dưới nằm gần chất xám trung tâm của tủy sống, các sợi cảm giác từ chi trên gần với ngoại biên của tủy sống.

b. Các sợi từ chi dưới nằm gần ngoại biên của tủy sống, các sợi từ chi trên gần với chất xám trung tâm của tủy sống.

c. Các sợi từ chi dưới gần với đường giữa của cột sau, các sợi từ chi trên nằm ở bên ngoài hơn

d. Các sợi từ chi dưới gần với ngoại biên của cột sau, các sợi từ chi trên nằm ở phía trong hơn

4. Bó thon có nằm gần đường giữa của cột sau?

Không có mô tả ảnh.

Thảo luận

Biểu hiện tê rần diễn biến từ dưới lên phần trên cơ thể ở BN này khiến nhiều sinh viên nghĩ ngay đến hội chứng Guillain-Barré,và bỏ qua việc phân tích các triệu chứng một cách hợp lý.

Khi khám TK, cần trả lời câu hỏi sau: BN có bị tổn thương thần kinh tiên phát không? Trong trường hợp BN này là có. Tổn thương TK là ở trung ương hay ngoại biên? Các biểu hiện thần kinh khi khám ở BN này có giúp ích để định vị tổn thương?

Có rất ít bệnh lý ảnh hưởng cả thần kinh trung ương và ngoại biên cùng lúc, và có những biểu hiện lâm sàng rất hữu ích giúp xác định kiểu tổn thương là TK trung ương hay ngoại biên.

Bệnh lý ảnh hưởng TK trung ương có thể gây ảnh hưởng tình trạng tâm thần (tổn thương TK ngoại biên thì không thể gây ảnh hưởng tâm thần một cách trực tiếp); có các biểu hiện của nơ-ron vận động cao (upper motor neuron) (tổn thương TK ngoại biên không thể gây ra các biểu hiện này): tăng trương lực cơ, yếu nhẹ, teo cơ nhẹ, tăng phản xạ gân xương cùng với các phản xạ bệnh lý (Babinski, Hoffmann…); gây ra rối loạn cảm giác theo tầng (sensory level).

Mặc dù hội chứng Guillain-Barré (GBS) là một chần đoán phân biệt có thể nghĩ đến khi BN có triệu chứng thần kinh tiển triển nhanh chóng từ chi dưới lên trên như trong trường hợp này, nhưng vấn đề quan trọng là cần xác định BN có biểu hiện bất thường cảm giác theo tầng không.

GBS là một tổn thương thần kinh ngoại biên và hiếm khi ảnh hưởng đến cảm giác ở phần thân thể. Tổn thương tủy sống thì lại gây ra triệu chứng cảm giác theo tầng do sự phân bố theo khoanh da ở tủy sống (dermatomal distribution).

Bất kỳ BN nào có triệu chứng cảm giác theo tầng thì cần ưu tiên xem xét khả năng bị tổn thương tủy sống cho đến khi được khả năng này được loại bỏ.

Nếu BN bị mất cảm giác ở bàn chân, người khám cần tiếp tục khám từ bàn chân lên trên (from distal to proximal) cho đến khi tìm thấy vùng cảm giác bình thường: khám ở mắt cá, rồi đến gối, khung chậu, xương sườn, xương đòn- thậm chí cho đến đỉnh đầu (tầng cảm giác cao nhất có thể bị ảnh hưởng do tổn thương ở C2).

BN giảm cảm giác rung: là dấu hiệu gợi ý tổn thương sợi TK ngoại biên đường kính lớn (large fiber) hoặc tổn thương cột sau ở tủy sống, BN này có biểu hiện rối loạn cảm giác theo tầng nên loại trừ khả năng tổn thương TK ngoại biên. Ở cột sau tủy sống, các sợi TK mang thông tin cảm giác từ bàn chân nằm gần đường giữa, các sợi từ hai bàn chân “ngồi” cạnh nhau. MRI tủy sống cho thấy hình ảnh tổn thương (hình 1).

Trả lời

1. D. MRI cột sống ngực. BN có biểu hiện rối loạn cảm giác theo tầng: đến ngực giữa, gợi ý nhiều đến tổn thương tủy sống.

2. D. Tổn thương cột sau tủy sống. Duy nhất cảm giác rung bị ảnh hưởng, trong khi đó sức cơ (do bó vỏ gai chi phối) và cảm giác kim châm (do bó gai đồi thị dẫn truyền) thì nằm ở phần trước của tủy sống nên không bị ảnh hưởng.

3. C. Có sự phân bố theo cơ thể (somatotopic organization): các sợi mang cảm giác từ bàn chân nằm ở đường giữa ( nằm ở bó thon- fasciculus gracilis) và các sợi mang cảm giác từ chi trên thì nằm ở phía ngoài hơn (nằm ở bó chêm- fasciculus cuneatus).

4. B. Cần nhớ: bó thon mang cảm giác rung và cảm giác tư thế (position sensation) từ chi dưới đến thân não (nhân thon), cuối cùng bắt chéo đường giữa trên đường đi đến đồi thị sau. Nếu nhìn vào phía sau thân não ở lát cắt coronal, có hai đường dẫn truyền mảnh, thon giống hình bắp chân chạy dọc theo đường giữa phía sau thân não-đó là bó thon (hình 2).

Nguồn: Matthew McCoyd et al., The Neurological Examination, Operative Neurosurgery, Volume 17, Issue Supplement_1, August 2019, Pages S3–S16


Tổn thương tủy sống và các tầng cảm giác

Leave a Reply

mersin escort | www.mersinportal.net