Suy thượng thận là gì? Nguyên nhân, điều trị suy tuyến thượng thận
Nguyên nhân
∙ Suy thượng thận có thể do bệnh lý tuyến thượng thận (suy thượng thận nguyên phát, bệnh Addison), gây thiếu hụt cả cortisol và aldosterone và tăng ACTH (adrenocorticotropic hormone), hoặc do giảm ACTH do nguyên nhân từ tuyến yên hoặc vùng dưới đồi (suy thượng thận thứ phát), gây thiếu hụt cortisol đơn thuần.
∘ Nguyên nhân gây suy thượng thận nguyên phát thường gặp nhất do viêm tuyến thượng thận tự miễn, có thể đi kèm với suy chức năng các tuyến nội tiết khác (v.d., suy giáp).
∘ Nhiễm khuẩn tuyến thượng thận do lao hoặc histoplasmosis cũng có thể dẫn tới suy thượng thận.
∘ Nhồi máu gây chảy máu tuyến thượng thận có thể xảy ra trong giai đoạn sau phẫu thuật, ở các bệnh nhân rối loạn đông máu và tình trạng tăng đông và trong nhiễm khuẩn nặng. Chảy máu tuyến thượng thận thường gây ra đau bụng hoặc mạng sườn và sốt; chụp cắt lớp vi tính ổ bụng có thể phát hiện khối tăng tỷ trọng ở tuyến thượng thận 2 bên.
∘ Suy thượng thận có thể xuất hiện ở bệnh nhân AIDS, do u lympho tuyến thượng thận, nhiễm cytomegalovirus (CMV), lao và nấm lan tỏa.
∘ Các nguyên nhân ít gặp gồm loạn dưỡng chất trắng của thượng thận (adrenoleukodystrophy) gây suy thượng thận ở bệnh nhân nam trẻ tuổi, và do thuốc như ketoconazole và etomidate ức chế tổng hợp hormone steroid.
∙ Suy thượng thận thứ phát thường do điều trị glucocorticoid, ACTH có thể bị ức chế kéo dài đến 1 năm sau khi ngừng thuốc. Bất kỳ bệnh lý tuyến yên hoặc vùng dưới đồi nào cũng có thể làm giảm ACTH nhưng thường thì các triệu chứng khác của bệnh lý này khá rõ ràng.
Biểu hiện lâm sàng
∙ Cần nghi ngờ suy thượng thận ở các bệnh nhân có tụt huyết áp, sút cân, buồn nôn kéo dài, hạ natri máu hoặc tăng kali máu.
∙ Các triệu chứng lâm sàng của suy thượng thận thường không đặc hiệu và nếu không cảnh giác thì rất hay bỏ sót chẩn đoán bệnh lý có nguy cơ gây chết người nhưng có khả năng điều trị này.
+ Các triệu chứng bao gồm chán ăn, buồn nôn, nôn, sút cân, yếu cơ, mệt mỏi. Bệnh nhân thường có hạ huyết áp tư thế và hạ natri máu.
+ Các triệu chứng thường là mạn tính, nhưng có thể đột ngột xuất hiện sốc và tử vong nếu không được điều trị kịp thời. Nguyên nhân khởi phát các cơn suy thượng thận cấp là do bị ốm, chấn thương hoặc phẫu thuật. Tất cả các triệu chứng này do thiếu hụt cortisol và có thể xảy ra ở cả suy thượng thận nguyên phát và thứ phát.
∙ Xạm da (do tăng ACTH quá cao), tăng kali máu và giảm thể tích tuần hoàn (do giảm aldosterone) chỉ gặp ở suy thượng thận nguyên phát.
Test chẩn đoán
Xét nghiệm
∙ Test kích thích cosyntropin (Cortrosyn) được dùng để chẩn đoán. Tiêm bắp hoặc tĩnh mạch Cosyntropin, 250 μg, rồi xét nghiệm cortisol máu sau 30 phút.
Đáp ứng bình thường là kích thích làm tăng cortisol máu >20 μg/dL. Test này giúp phát hiện được suy thượng thận nguyên phát và thứ phát, ngoại trừ trong một vài tuần đầu của suy tuyến yên (v.d., ngay sau phẫu thuật tuyến yên).
∙ Phân biệt suy thượng thận nguyên phát và thứ phát thường dễ.
∘ Suy thượng thận nguyên phát có tăng kali máu, xạm da và suy các tuyến nội tiết khác do nguyên nhân tự miễn, trong khi suy thượng thận thứ phát đi kèm với sự thiếu hụt các hormone tuyến yên khác, triệu chứng của u tuyến yên (v.d., đau đầu, giảm thị trường) hoặc đã biết có các bệnh lý tuyến yên và vùng dưới đồi.
∘ Nếu nguyên nhân không rõ ràng, xét nghiệm ACTH giúp phân biệt suy thượng thận nguyên phát (ACTH tăng cao) và thứ phát.
∘ Đa số các trường hợp suy thượng thận nguyên phát là do viêm tuyến thượng thận tự miễn, nhưng cũng phải nghĩ tới cả các nguyên nhân khác. Các thăm dò hình ảnh thấy tuyến thượng thận phì đại và calci hóa gợi ý nguyên nhân nhiễm trùng hoặc chảy máu.
∘ Bệnh nhân suy thượng thận thứ phát cần được làm xét nghiệm để phát hiện sự thiếu hụt các hormone tuyến yên khác và cần thăm dò xem có u tuyến yên hoặc vùng dưới đồi không.
ĐIỀU TRỊ
∙ Cơn suy thượng thận cấp có tụt huyết áp cần được điều trị cấp cứu. Bệnh nhân cần được thăm dò xem có bệnh lý nền gây khởi phát cơn suy thượng thận cấp không.
∙ Nếu bệnh nhân đã được chẩn đoán suy thượng thận, thì phải tiêm tĩnh mạch hydrocortisone 100 mg mỗi 8 giờ và truyền tĩnh mạch nhanh dung dịch muối 0,9% và dextrose 5% cho đến khi kiểm soát được huyết áp. Giảm dần liều hydrocortisone sau vài ngày khi các triệu chứng và các bệnh lý nền đã thuyên giảm, rồi chuyển sang điều trị duy trì bằng đường uống. Không cần điều trị thay thế corticoid khoáng (mineralocorticoid) nếu liều hydrocortisone là >100 mg/ngày.
∙ Nếu bệnh nhân chưa được chẩn đoán suy thượng thận, thì tiêm tĩnh mạch ngay một liều dexamethasone 10 mg, và truyền tĩnh mạch nhanh dung dịch muối 0,9% và dextrose 5%. Nên làm test kích thích cosyntropin. Dexamethasone được sử dụng vì nó không ảnh hưởng đến xét nghiệm cortisol máu. Sau khi lấy máu xét nghiệm cortisol 30 phút, thì cho tiêm tĩnh mạch hydrocortisone 100 mg mỗi 8 giờ cho đến khi có kết quả test kích thích.
∙ Tất cả các bệnh nhân cần được điều trị duy trì thay thế cortisol bằng prednisone. Hầu hết các bệnh nhân suy thượng thận nguyên phát cần điều trị thay thế aldosterone bằng fludrocortisone.
– Liều khởi đầu prednisone 5 mg uống mỗi buổi sáng. Sau đó điều chỉnh liều nhằm tìm liều thấp nhất mà bệnh nhân không có triệu chứng, để phòng loãng xương và các biểu hiện khác của hội chứng Cushing. Đa số bệnh nhân cần liều từ 4,0 đến 7,5 mg/ngày. Phải tăng liều khi điều trị đồng thời với rifampin, phenytoin hoặc phenobarbital vì các thuốc này làm tăng chuyển hóa của glucocorticoid.
– Phải tăng liều thuốc khi bệnh nhân bị ốm, bị chấn thương hoặc phẫu thuật.
+ Nếu bị ốm nhẹ, bệnh nhân cần tăng gấp đôi liều prednisone trong 3 ngày. Sau khi khỏi bệnh, quay lại liều thông thường.
+ Nếu bệnh nhân bị nôn, cần điều chỉnh chế độ điều trị ngay, bằng tiêm tĩnh mạch glucocorticoid và truyền dịch. Hướng dẫn bệnh nhân tự tiêm bắp 1 ống dexamethasone 4 mg trong trường hợp bị nôn hoặc bị ốm nặng mà chưa tiếp cận được ngay với thầy thuốc.
+ Nếu bị ốm nặng hoặc chấn thương, cho tiêm tĩnh mạch hydrocortisone 50 mg mỗi 8 giờ, với liều giảm dần khi bệnh thuyên giảm. Phác đồ tương tự cho bệnh nhân phải phẫu thuật. Tiêm liều hydrocortisone đầu tiên trước cuộc mổ. Giảm dần liều về liều duy trì trong 2 đến 3 ngày sau phẫu thuật nếu không có biến chứng.
∙ Với suy thượng thận nguyên phát, cần cho uống thêm fludrocortisone 0,1 mg mỗi ngày. Điều chỉnh liều để duy trì huyết áp (tư thế nằm và đứng) và kali máu trong giới hạn bình thường, liều thường dùng là 0,05 đến 2,0 mg/ngày.
∙ Bệnh nhân cần được hướng dẫn cách kiểm soát bệnh của mình, bao gồm cách điều chỉnh liều prednisone khi bị ốm. Họ nên mang thẻ y tế hoặc vòng tay nhận biết bệnh.
Suy thượng thận là gì? Nguyên nhân, điều trị suy tuyến thượng thận
