Quản lý sử dụng kháng sinh     49

Subhash Todi and Rajesh Chawla

Thận trọng khi sử dụng kháng sinh cùng với kiểm soát nhiễm khuẩn là nền tảng giúp ngăn chặn kháng thuốc ở ICU. Sử dụng đúng kháng sinh, đủ liều, đủ thời gian giúp cải thiện tình trạng ở những bệnh nhân nhiễm khuẩn.

Bước 1: Lên kế hoạc lựa chọn kháng sinh

• Kháng sinh ở ICU được sử dụng dựa trên kinh nghiệm trước khi có kết quả cấy, hoặc dự phòng chu phẫu, hoặc đã xác định được tác nhân gây bệnh.
  
• Lý do lựa chọn kháng sinh nên được ghi lại rõ ràng, cần được kiểm tra định kỳ về tính chính xác.
  
• Nên lựa chọn kháng sinh dựa trên dịch tễ học và mô hình kháng thuốc tại bệnh viện.
  

S. Todi, M.D., M.R.C.P. (*)

Critical Care & Emergency, A.M.R.I. Hospital, Kolkata, West Bengal, India e-mail: drsubhashtodi@gmail.com

R. Chawla, M.D., F.C.C.M.

Department of Respiratory, Critical Care & Sleep Medicine, Indraprastha Apollo Hospitals,

New Delhi, New Delhi, India

e-mail: drchawla@hotmail.com

R. Chawla and S. Todi (eds.), ICU Protocols: A stepwise approach, DOI 10.1007/978-81-322-0535-7_49, © Springer India 2012

389

Bước 2: Gửi mẫu

• Lý tưởng nhất là thực hiện trước khi sử dụng kháng sinh
  
• Mẫu máu, nước tiểu, đàm và dịch tiết từ nội khí quản nên được gửi đến phòng xét nghiệm vi sinh và cần thực hiện xét nghiệm nhanh chóng.
  

Bước 3: Sử dụng kháng sinh sớm

• Mỗi một giờ chậm sử dụng kháng sinh kể từ khi bắt đầu Shock nhiễm khuẩn sẽ làm tăng 6% – 10% nguy cơ tử vong
  
• Kháng sinh nên được sử dụng trong vòng 1 giờ kể từ khi nhận ra Shock nhiễm khuẩn
  

Bước 4: Lựa chọn kháng sinh theo kinh nghiệm phù hợp

• Kháng sinh theo kinh nghiệm nên được lựa chọn cẩn thận vì khi sử dụng sai sẽ làm tăng nguy cơ tử vong mặc dù sau đó đã đổi kháng sinh phù hợp với kết quả nuôi cấy.
  
• Lựa chọn kháng sinh nên dựa trên tiền sử bệnh nhân, bệnh nền hoặc hội chứng lâm sàng và mô mô hình nhạy cảm của vi khuẩn trong cộng đồng và bệnh viện, và mô hình khuẩn lạc trước đó.
  
• Nên tránh dùng các loại kháng sinh gần đây đang sử dụng
  
• Lựa chọn kháng sinh phổ rộng chống lại hầu hết các loại vi khuẩn
  

Bước 5: Phân tầng nguy cơ nhiễm phải vi khuẩn kháng thuốc (Table 49.1)

• Bệnh nhân cần được đánh giá nguy cơ nhiễm phải những vi khuẩn kháng đa thuốc.
  
• Nếu có một hoặc nhiều nguy cơ, nên lựa chọn kháng sinh phổ rộng để phủ các vi khuẩn này.
  

Table 49.1 Yếu tố nguy cơ vi khuẩn kháng thuốc

Bước 6: Thực hiện nguyên tắc về dược động học, dược lực học trong khi kê đơn kháng sinh (Fig. 49.1)

• Liều thích hợp (Table 49.2).
  
• Sử dụng kháng sinh có thể thẩm thấu vào nguồn nhiễm trùng với nồng độ phù hợp

Fig. 49.1 Nguyên tắc về dược động học và dược lực học

Table 49.2 Liều thích hợp của những kháng sinh thông dụng (Refer to Appendix 1)

Liều dựa trên chức năng gan thận bình thường.

Nồng độ đạt đỉnh của Gentamicin và Tobramycin nên từ 8 – 10 mcg/mL và nồng độ thấp để sử dụng liều kháng sinh tiếp theo nên ít hơn 2 mcg/mL (peak và trough).

Nồng độ đạt đỉnh của Amikacin nên từ 25 – 30 mcg/mL và nồng độ thấp nhất để sử dụng liều kháng sinh tiếp theo nên ít hơn 4 – 8 mcg/mL.

Nồng độ thấp nhất để sử dụng nhiều kháng sinh tiếp theo của Vancomycin từ 15 – 20 mcg/mL.

Kháng sinh phụ thuộc vào thời gian (Time-dependent antibiotics; ức chế vi khuẩn dựa vào thời gian) như -lactams nên được tiêm truyền liên tục

• Kháng sinh dựa vào liều (Dose – dependent antibiotics; ức chế vi khuẩn dựa vào nồng độ tối đa của kháng sinh) nên được Bolus 1 lần/ngày.
  
• Chỉnh liều kháng sinh dựa vào chức năng gan thận.
  
• 
  

Bước 7: Đánh giá bệnh nhân hằng ngày và xuống thang kháng sinh khi có kết quả nuôi cấy

• Đáp ứng lâm sàng nên được đánh giá thường xuyên và nếu bệnh nhân đáp ứng tốt thì kháng sinh nên được giảm xuống kháng sinh phổ hẹp hơn và dừng kháng sinh khi không cần thiết thì nếu kết quả nuôi cấy cho phép.
  
• Quyết định tiếp tục, phổ hẹp hoặc ngưng kháng sinh phải được thực hiện dựa trên phán đoán của bác sĩ lâm sàng và kết quả xét nghiệm như bạch cầu, giảm CRP và nồng độ Procalcitonin thấp.
  

Bước 8: Cân nhác kết hợp kháng sinh ở những trường hợp đặc biệt

• Kết hợp kháng sinh (2 kháng sinh thích hợp chống lại cùng một tác nhân gây bệnh) được chỉ định ở những tác nhân gây bệnh đa kháng thuốc như Acinetobacter and Pseudomonas sp. Kết hợp kháng sinh cũng được chỉ định ở những bệnh nhân nhiễm trùng nặng giảm Neutrophil và ở những bệnh nhân nhiễm Pseudomonas mức độ nặng với suy hô hấp và Shock. Tương tự, kết hợp giữa Beta-Lactam và Macrolide khi nhiễm Pneumococcus.
  

Bước 9: Quyết định thời gian điều trị bằng kháng sinh

• Thời gian điều trị thường là 7 – 10 ngày
  
• Thời gian kéo dài hơn ở những bệnh nhân đáp ứng lâm sàng chậm, không thể kiểm soát các ổ nhiễm trùng hoặc suy giảm miễn dịch bao gồm giảm Neutrophil.
  
• Ngưng dùng kháng sinh trong 5 ngày nếu kết quả nuôi cấy âm tính và đáp ứng lâm sàng tốt.
  
• In infection, severe sepsis should be treated for 2 weeks. nên sử dụng kháng sinh trong 2 tuần khi nhiễm Pseudomonas, Acinetobacte và nhiễm khuẩn huyết nặng.
  

Bước 10: Thực hiện chương trình quản lý kháng sinh

• Thành lập một đội quản lý kháng sinh gồm chuyên gia vi sinh, y tá kiểm soát nhiễm khuẩn, chuyên môn truyền nhiễm và dược sĩ lâm sàng.
  
• Giáo dục các nhân viên ICU về nguyên tắc quản lý kháng sinh.
  
• Sử dụng đúng với kháng sinh đồ ở bệnh viện.
  
• Sử dụng tối ưu các kết quả từ các xét nghiệm vi sinh.
  
• Phối hợp chặt chẽ với nhà vi sinh học và những bác sĩ khác liên quan đến việc kê đơn kháng sinh.
  

Suggested Reading

• Dellinger RP, Levy MM, et al. Surviving sepsis campaign: International guidelines for manage- ment of severe sepsis and septic shock: 2008. Crit Care Med. 2008;36:1394–6.
  
• Kumar A, Roberts D, Wood KE, et al. Duration of hypotension prior to initiation of effective antimicrobial therapy is the critical determinant of survival in human septic shock. Crit Care Med. 2008;34:1589–96.
  

  Administration of an antimicrobial effective for isolated or suspected pathogens within the first hour of documented hypotension was associated with a survival rate of 79.9%. Each hour of delay in antimicrobial administration over the ensuing 6 h was associated with an average decrease in survival of 7.6%. Median time to effective antimicrobial therapy was 6 h.
  

• Ibrahim EH, Sherman G, Ward S, et al. The influence of inadequate antimicrobial treatment of bloodstream infections on patient outcomes in the ICU setting. Chest. 2000;118:146–55. Multiple logistic regression analysis identified the administration of inadequate antimicrobial treatment as an independent determinant of hospital mortality.
  

Website

1. www.survivingsepsis.org