Phương pháp lọc màng bụng cho bệnh nhân suy thận

Phương pháp lọc màng bụng cho bệnh nhân suy thận

Các phương thức

∘ Trước đây, lọc màng bụng (viết tắt là PD – Peritoneal Dialysis) được chỉ định trong các trường hợp cấp cứu và cho bệnh nhân trong tình trạng huyết động không ổn định. Tuy nhiên, với sự phát triển, khả năng an toàn và hiệu quả của chạy thận nhân tạo liên tục, tại Hoa Kỳ phương pháp PD trong điều trị AKI ở người lớn không còn được sử dụng. Hiện nay, chủ yếu sử dụng trong điều trị CKD (bệnh thận mạn) giai đoạn cuối.

∘ Có hai cách được sử dụng: thay và xả dịch bằng tay và tự động.

  •  Phương pháp lọc màng bụng tự thay dịch bằng tay còn được gọi là lọc màng bụng liên tục ngoại trú (continuous ambulatory peritoneal dialysis–CAPD), bệnh nhân tự đưa dịch lọc vào phúc mạc trong một thời gian nhất định sau đó được xả hết ra ngoài và thay lần lọc khác.
  •  Phương pháp tự động, còn được gọi là lọc màng bụng luân chuyển theo vòng (called continuous cycling peritoneal dialysis–CCPD), thường sử dụng vào ban đêm, máy chạy theo một lập trình thực hiện trao đổi chất khi bệnh nhân ngủ. Phần dịch của lần đưa vào cuối cùng được lưu lại trong phúc mạc và quá trình trao đổi chất vẫn được diễn ra vào ban ngày.

∘ Phương pháp PD đòi hỏi phải tuân thủ nghiêm ngặt quy trình vô trùng và lựa chọn bệnh nhân phù hợp. PD không nên được chỉ định cho những bệnh nhân có tiền sử phẫu thuật bụng gần đây hoặc có dày dính màng bụng.

Liệu trình lọc và mức lọc thích hợp

∘ Việc lựa chọn giữa CAPD và CCPD thường phụ thuộc vào nhu cầu của bệnh nhân và đặc điểm về tính thấm của phúc mạc. CAPD có thể được sử dụng như một phương thức hỗ trợ, đặc biệt là ở các bệnh viện bị hạn chế về nhân lực hoặc trang thiết bị.

∘ Khi chỉ định PD, các yếu tố sau đây phải được xem xét: thể tích dung môi luân chuyển, thời gian ngâm dịch, số lần thay dịch, và nồng độ các chất trong dịch lọc đặc biệt là dextrose. Lượng dịch cho 1 lần thường khoảng 2 đến 3 lít.

Nồng độ dextrose có thể là 1,5%, 2,5%, 4,25%, cung cấp độ thẩm thấu để đảm bảo siêu lọc (UF). Nồng độ cao hơn không chỉ khiến UF lớn hơn mà còn dẫn đến sự hấp thu nhiều glucose hơn và khó kiểm soát đường huyết.

Icodextrin là polymer glucose có thể được sử dụng với thời gian ngâm dài hơn vì nó được hấp thu tối thiểu và do đó duy trì chênh lệch thẩm thấu hiệu quả đến 18 giờ.

Các biện pháp PD khác có thể sử dụng các bảng mã màu và bệnh nhân có thể biết dịch loại nào tốt hơn so với nồng độ thực tế (vàng 1,5%, màu xanh lá cây 2,5%, màu đỏ 4,25%). Dịch lọc thường dùng rộng rãi trong CAPD sẽ là 2,5 lít, bốn lần trao đổi, ngâm 6 giờ, với dextrose 2,5%.

∘ PD kém hiệu quả hơn so với chạy thận nhân tạo thông thường. Tuy nhiên do thực hiện liên tục, mức độ thanh thải các chất hòa tan và UF tương đương các phương thức khác. Khối lượng dịch dùng lớn hơn và trao đổi thường xuyên hơn có thể giúp trao đổi chất tăng.

Tăng nồng độ dextrose có thể tăng UF nhiều hơn ở những bệnh nhân có tăng thể tích tuần hoàn. Chức năng thận còn lại rất quan trọng với bệnh nhân PD và nên tránh gây tổn thương thêm cho thận (J Am Soc Nephrol 2002;13:1307).

lọc màng bụng

BIẾN CHỨNG

Viêm phúc mạc

∙ Viêm phúc mạc thường gặp với các biểu hiện đau khắp bụng và dịch ổ bụng đục. Cần lấy dịch làm các xét nghiệm: đếm số lượng tế bào, chẩn đoán phân biệt, nhuộm Gram, và đánh giá. Số lượng bạch cầu >100 tế bào/mm3, trong đó ít nhất có 50% là bạch cầu trung tính, có thể chẩn đoán xác định có viêm phúc mạc.

∘ Điều trị theo kinh nghiệm nên xem xét cả điều trị vi khuẩn gram dương và gram âm, cephalosporin thế hệ thứ nhất nên được chỉ định. Với (cefazolin và cephalothin) và ceftazidime 15–20 mg/kg mỗi lần (Perit Dial Int 2005;25:107).

Nếu nghi ngờ vi khuẩn kháng methicillin, sử dụng vancomycin (30 mg/kg, 5–7 ngày) với vi khuẩn gram dương và cephalosporin thế hệ ba với vi khuẩn gram âm, kể cả Pseudomonas.

∘ Điều trị qua đường phúc mạc cũng có thể được lựa chọn trừ trường hợp bệnh nhân nhiễm khuẩn rõ rệt, trong trường hợp đó, nên dùng kháng sinh tiêm tĩnh mạch. Kháng sinh có thể được thay đổi khi có kết quả cấy và cần được tiếp tục trong 2–3 tuần. Nếu thấy có nhiều loại vi khuẩn, đặc biệt là vi khuẩn gram âm, nên chú ý tìm biến chứng thủng ruột gây nên.

Viêm phúc mạc xơ hóa

Viêm phúc mạc xơ hóa là một biến chứng muộn của PD, thường gặp khi thời gian điều trị kéo dài. Khi đó màng bụng dày dần lên và có thể gây thắt ruột dẫn đến các triệu chứng tắc ruột, dịch xả ra có thể có máu. Cần hỗ trợ dinh dưỡng ngoài đường tiêu hóa và phẫu thuật tháo dính. Điều trị prednisone 10–40 mg/ngày không có nhiều tác dụng.

Tăng đường huyết

Tăng đường huyết do hấp thu glucose từ dịch lọc cũng là một biến chứng. Vì sự hấp thu insulin qua màng bụng là không thể đánh giá được, do đó nên điều trị bằng insulin dưới da ở những bệnh nhân đái tháo đường. Tăng mỡ máu là phổ biến trong nhóm bệnh nhân PD, mục tiêu điều trị là duy trì nồng độ LDL <100 mg/dl, nhóm statin (thuốc ức chế men khử HMG-CoA) nên được chọn hàng đầu.

Biến chứng khác

∙ Không giống như chạy thận nhân tạo, bệnh nhân PD có xu hướng hạ kali máu, do kali được thải qua dịch lọc liên tục cũng như do tăng sản xuất insulin nội sinh trong tế bào. Bù kali bằng đường uống thường là đủ, điều chỉnh chế độ ăn uống hoặc có bổ sung kali liều thấp (potassium chloride 10–20 mEq/ngày).

∙ PD thường gây mất nhiều protein qua dịch lọc, do vậy cần bổ sung đủ protein, thông thường lượng protein trong khẩu phần nên duy trì ở mức 1,2–1,3 g/kg/ngày. Viêm phúc mạc có thể làm mất protein nhiều hơn.


Hội chứng tăng Ure huyết

Leave a Reply