Phác đồ điều trị thiếu máu thiếu sắt ở trẻ em
Sắt là nguyên liệu tổng hợp hồng cầu. Thiếu máu thiếu sắt là nguyên nhân thiếu máu do dinh dưỡng thường gặp nhất ở trẻ em.
Thiếu máu thiếu sắt là loại thiếu máu hồng cầu nhỏ, nhược sắc.
CHUYỂN HÓA SẮT
– Sắt là chất dinh dưỡng thiết yếu của con người. Phân bố sắt trong cơ thể: 75% heme protein (Hb, myoglobin); 22% hemosiderine, ferritin; 3% enzyme (Catalase, Cytochrome).
– Nhu cầu sắt ở trẻ em: 1,5-2 mg/ngày, thay đổi tùy theo giai đoạn phát triển.
– Sắt được cung cấp từ thức ăn, 10% sắt ăn vào hấp thu qua tá tràng.
Sau đó, sắt nhờ transferrin vận chuyển đi đến các mô cần sử dụng sắt và lượng sắt dư thừa được dự trữ dưới dạng ferritin và hemosiderine.
Ngoài ra, sắt được cung cấp từ quá trình tiêu hủy hồng cầu chết (khoảng 1% mỗi ngày), đây là nguồn sắt chính trong cơ thể.
NGUYÊN NHÂN
Nắm được quá trình hấp thu và chuyển hóa chất sắt giúp chẩn đoán được nguyên nhân thiếu máu thiếu sắt:
– Giảm cung cấp sắt từ chế độ ăn
– Tăng nhu cầu sắt: giai đoạn tăng trưởng, tim bẩm sinh tím
– Giảm hấp thu sắt: do tổn thương tá tràng, viêm ruột, điều trị kháng acid dạ dày
– Xuất huyết rỉ rả kéo dài: xuất huyết tiêu hóa, giun móc, rong kinh,…
– Thiếu transferrin bẩm sinh, sắt không vào được tủy xương.
LÂM SÀNG
– Xảy ra mọi lứa tuổi, thường xảy ra ở trẻ < 2 tuổi.
– Triệu chứng xuất hiện từ từ, phụ thuộc vào mức độ thiếu sắt, giai đoạn đầu thường chưa có triệu chứng, giai đoạn toàn phát với các biểu hiện:
+ Quấy khóc, vật vã, ngủ ít, hoạt động chậm, chán ăn, giảm tập trung, hay quên,…
+ Giảm trương lực cơ, chậm biết ngồi, lật, đi
+ Da xanh, niêm nhạt
+ Gan lách thường không to, có thể to nhẹ ở trẻ nhũ nhi
– Thiếu máu nặng, kéo dài gây triệu chứng kém nuôi dưỡng ở:
+ Tóc: gãy, rụng, bạc màu
+ Móng: dẹt, lõm, mất bóng
+ Xương: gãy, đau nhức
CẬN LÂM SÀNG
– Công thức máu: Hb giảm, MCV, MCH, MCHC đều giảm, RDW tăng. Tiểu cầu có thể thay đổi từ giảm đến tăng (giảm trong thiếu máu thiếu sắt nặng, tăng trong trường hợp thiếu máu kèm xuất huyết tiêu hóa).
– Phết máu: hồng cầu nhỏ, nhược sắc, to nhỏ không đều, biến dạng.
– Hồng cầu lưới: thường bình thường, tăng trong trường hợp thiếu máu thiếu sắt nặng kèm xuất huyết.
– Ferritin huyết thanh: < 12 ng/ml có giá trị chẩn đoán thiếu máu thiếu sắt, đây là dạng dự trữ sắt, giảm đầu tiên trong thiếu máu thiếu sắt.
Tuy nhiên, ferritin có thể bình thường trong những trường hợp thiếu máu thiếu sắt kèm: nhiễm trùng, ký sinh trùng, bệnh ác tính, tình trạng viêm nhiễm mạn tính.
– Protoporphyrine tự do trong hồng cầu (FEP) tăng: do thiếu chất sắt, hồng cầu không tổng hợp được hemoglobin làm cho lượng protoporphyrine tự do trong hồng cầu tăng.
– Sắt huyết thanh: khoảng dao động rất lớn, giảm rõ trong giai đoạn toàn phát.
– Transferrin tăng, hệ số bão hòa transferrin (TIBC) giảm.
– Xét nghiệm chẩn đoán nguyên nhân: soi phân tìm HC, ký sinh trùng đường ruột, H. pylori trong viêm loét dạ dày, tá tràng, tổng phân tích nước tiểu, nội soi tiêu hóa,… đây là bước chẩn đoán quan trọng quyết định thành công của điều trị.
CHẨN ĐOÁN
Chẩn đoán xác định: lâm sàng thiếu máu (nêu trên) + hồng cầu nhỏ
nhược sắc + xét nghiệm thay đổi tùy giai đoạn:
Chẩn đoán nguyên nhân
Chẩn đoán phân biệt
Các bệnh lý thiếu máu hồng cầu nhỏ, nhược sắc
ĐIỀU TRỊ
Điều trị triệu chứng
Chỉ truyền máu khi thiếu máu nặng ảnh hưởng đến dấu hiệu sinh tồn hoặc khi Hb < 4 g/dl: truyền HCL 2-3 ml/kg/ngày.
Điều trị đặc hiệu
– Chế độ ăn: giàu đạm.
Bổ sung những thức ăn giàu sắt: các loại thịt đỏ đậm, rau xanh đậm, gan, huyết,…
Tăng cường những thức ăn giàu vitamin C: cam, quýt, khoai tây, cà chua.
Hạn chế thức ăn ức chế hấp thu sắt: trà, sữa, phosphate, phytates.
– Thuốc sắt uống:
+ Thuốc Fe nguyên tố: 4-6 mg/kg/ngày chia 3 lần, uống xa bữa ăn.
Những trẻ bị tác dụng phụ trên đường tiêu hóa: uống 1 lần/cách ngày có thể dung nạp tốt hơn. Sắt sulfat là dạng hấp thu tốt nhất, hay được sử dụng, viên 200mg chứa 20% sắt nguyên tố.
+ Vit C: 3 mg/kg/ngày có thể sử dụng kết hợp để tăng hấp thu sắt ở ruột.
+ Đáp ứng điều trị:
- 12-24 giờ: phục hồi enzyme, ăn được, giảm kích thích
- 36-48 giờ: đáp ứng tủy, hồng cầu non tăng sinh
- 48-72 giờ: Reticulocyte ↑, tối đa ngày 5-7
- 4-30 ngày: Hb ↑
Thời gian điều trị: kéo dài thêm 2-3 tháng sau khi hemoglobin trở về bình thường hoặc 1 tháng sau khi ferritin về bình thường để phục hồi dự trữ sắt.
+ Bệnh nhân không đáp ứng điều trị có thể do:
- Không tuân thủ điều trị hoặc dung nạp kém
- Không đủ liều
- Không đủ thời gian
- Chưa giải quyết được nguyên nhân: xuất huyết, chế độ ăn,…
- Chẩn đoán không đúng: Thalassemia, thiếu máu nguyên bào sắt.
- Có bệnh kết hợp gây cản trở hấp thu hoặc sử dụng sắt: bệnh ác tính, viêm ruột, viêm nhiễm mạn, bệnh gan, thận, thiếu B12, acid folic,…
– Thuốc sắt tiêm bắp:
+ Sắt – dextran 50 mg/ml có thể dùng đường tiêm bắp, an toàn, hiệu quả và dung nạp tốt ngay cả ở trẻ nhũ nhi đang bị tiêu chảy cấp.
+ Chỉ định:
- Không dung nạp hoặc không tuân thủ điều trị
- Bệnh đường tiêu hóa nặng: viêm ruột nặng
- Tiêu chảy cấp
- Xuất huyết mạn: từ tiêu hóa, rong kinh, tiểu hemoglobin trên bệnh van tim nhân tạo
- Cần bổ sung sắt nhanh.
- Cần điều trị erythropoietin: lọc thận.
Liều dùng = (Hb bình thường – Hb bệnh nhân) x Thể tích máu 3,4 x 1,5/100
Thể tích máu: 80 ml/kg.
3,4 là lượng sắt trong hemoglobin.
1,5 lần nhu cầu để tái lập lượng sắt dự trữ.
– Thuốc sắt tĩnh mạch:
+ Sodium ferric gluconate (Ferrlecit) or iron (III) hydroxide sucrose complex (Venofer) dùng đường tiêm mạch hiệu quả tốt, nhất là những trường hợp suy thận và chạy thận nhân tạo.
+ Liều dùng: 1 – 4 mg/kg/tuần.
+ Test liều nhỏ và quan sát bệnh nhân trong 30 phút để theo dõi phản ứng phản vệ.
Điều trị nguyên nhân
Điều trị nguyên nhân: giải quyết được nguyên nhân thiếu máu thiếu sắt là bước quan trọng tạo nên thành công của điều trị, vì nếu không giải quyết được nguyên nhân thì tình trạng thiếu máu sẽ không cải thiện với điều trị hoặc sẽ tái phát sau khi ngừng điều trị.
Phác đồ điều trị thiếu máu thiếu sắt ở trẻ em
