PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN, ĐIỀU TRỊ TỔN THƯƠNG THẬN CẤP

 

TỔN THƯƠNG THẬN CẤP

Thuật ngữ:

AKI (acute kidney injury): tổn thương thận cấp

ARF (acute renal failure): suy giảm chức năng thận cấp

ESKD (end stage kidney disease): bệnh thận mạn giai đoạn cuối

1. Định nghĩa tổn thương thận cấp:

RIFLE

AKIN

Tăng Creatinin máu > 50% so với mức Creatinin nền trong vòng 7 ngày, hoặc

Tăng Creatinin máu > 0.3mg/dL (26.5pmol/L) hoặc > 50% so với mức Creatinin nền trong vòng 48 giờ, hoặc

Thể tích nước tiểu < 0.5mL/kg/giờ trong vòng 6 giờ

Thể tích nước tiểu < 0.5mL/kg/giờ trong vòng 6 giờ

2. Phân chia giai đoạn AKI và RIFLE:

Giai đoạn

Creatinin máu

Thể tích nước tiểu

eGFR

Giai đoạn

1

Tăng 1.5 – 1.9 lần so với mức nền, hoặc Tăng > 0.3mg/dL (26.5pmol/L)

< 0.5mL/kg/giờ trong vòng 6 – 12 giờ.

Tăng Creatinin 1.5 – 1.9 lần so với mức nền, hoặc Giảm eGFR > 25%

Nguy cơ (Risk)

2

Tăng 2 – 2.9 lần so với mức nền

< 0.5mL/kg/giờ kéo dài >12 giờ.

Tăng 2 – 2.9 lần so với mức nền, hoặc Giảm eGFR > 50%

Tổn
thương
(Injury

3

Tăng ≥ 3 lần so với mức nền, hoặc Tăng Creatinin máu ≥ 4mg/dL (356.6pmol/L), hoặc Bắt đầu lọc thận nhân tạo, hoặc Ở bệnh nhân dưới 18 tuổi, giảm eGFR < 35ml/ph/1.73m2 da

< 0.3mL/kg/giờkéo dài ≥24 giờ, hoặc Vô niệu kéo dài ≥ 24 giờ

Tăng > 3 lần so với mức nền, hoặc Giảm eGFR > 75%, hoặc Tăng Creatinin máu > 4mg/dL (356.6pmol/L)

Suy giảm (Failure)

 

Suy giảm chức năng thận cấp kéo dài (persistent ARF) = mất chức năng thận hoàn toàn kéo dài > 4 tuần

Mất chức năng (Loss)

Bệnh thận mạn giai đoạn cuối (kéo dài > 3 tháng)

Bệnh thận mạn giai đoạn cuối (ESKD)

3. Nguyên nhân gây tổn thương thận cấp:

Trước thận

Xuất huyết tiêu hóa

Bỏng

Viêm tụy

Tiêu chảy, nôn ói, dẫn lưu dạ dày Dùng lợi tiểu, kháng viêm non-steroid Suy tim sung huyết Xơ gan

Tại thận

Thiếu máu (hoại tử ống thận cấp sau phẫu thuật ngoại khoa…)

Độc chất (chất cản quang, kháng sinh.)

Nhiễm trùng huyết Viêm thận mô kẽ cấp Viêm cầu thận cấp

Bệnh lý mạch máu cấp (huyết khối động mạch thận hai bên hay đứt động mạch thận) Bệnh lý xơ vữa động mạch gây huyết khối

Sau thận

Tắc nghẽn đường tiểu trên hai bên (sỏi thận, hoại tử nhú thận, hay tắc nghẽn trên thận đơn độc)

Tắc nghẽn đường tiểu dưới (phì đại tiền liệt tuyến, hẹp niệu đạo, bướu hay sỏi bàng quang, tắc nghẽn sonde tiểu lưu.)

4. Các XN chẩn đoán:

Nguyên nhân

Xét nghiệm khuyến cáo

Giảm tưới máu thận

XN đánh giá tình trạng thể tích dịch và nước tiểu

Viêm cầu thận cấp, viêm mạch máu, bệnh thận mô kẽ, huyết khối thuyên tắc mạch máu nhỏ

XN huyết thanh, nước tiểu và XN bệnh lý huyết học

Tắc nghẽn đường niệu

Siêu âm thận

5. Chẩn đoán nguyên nhân tại thận và trước thận:

Xét nghiêm

Trước thận

Tại thận

Na niệu (mEq/L)

< 20

> 40

Áp lực thẩm thấu nước tiểu (mOsm/kg H2O)

> 500

< 350

Tỉ lệ BUN/Creatinin huyết thanh

> 20

10 – 15

Phân suất bài tiết Na

(UNa x PCr)/(PNa x UCr x 100)

< 1

> 2

Phân suất bài tiết Ure

(Uurea X PCr)/(jPurea X UCr x 100)

< 30

> 50

6. Chiến lược tiếp cận bệnh nhân bị tổn thương thận cấp theo giai đoạn:

7. Điều trị tổn thương thận:

a. Nguyên tắc:

– Cần phải giải quyết nguyên nhân trước thận và sau thận để tránh chuyển sang tổn thương tại thận.

– Điều trị bảo tồn và điều trị các biến chứng do tăng ure máu đối với các nguyên nhân tại thận.

b. Nguyên nhân trước thận : đa số đều do các bệnh lý ngoài thận gây ra, cần lưu ý điều chỉnh 3 điểm sau:

• Giảm thể tích tuần hoàn trong các trường hợp sau:

– Mất máu cấp gây choáng: truyền máu, nếu chưa có sẵn máu, chỉ nên truyền NaCl 0.9%.

– Mất dịch do thận (lợi tiểu) hay không do thận (tiêu hóa, da, mồ hôi, hô hấp…): nên dùng NaCl 0.9%.

– Mất dịch do tái phân bố: cân nhắc truyền Albumin ít muối 50g/ngày kết hợp với lợi tiểu Furosemide TTM (nên hội chẩn chuyên khoa thận).

• Giảm cung lượng tim trong các trường hợp:

– Suy tim ứ huyết → xử trí: điều trị lợi tiểu + dãn mạch ngoại biên (UCMC) + tăng sức co bóp cơ tim. Nếu không hiệu quả → lọc máu.

– Chèn ép tim cấp, NMCT cấp, thuyên tắc ĐM phổi có thể gây tổn thương thận cấp → xử trí: hội chẩn chuyên khoa.

• Giảm kháng lưc mach máu hê thống:

– Thường gặp nhất là nhiễm trùng huyết → xử trí: truyền dịch NaCl 0.9%.

– Xơ gan mất bù có thể gây tổn thương thận cấp khi dùng lợi tiểu kéo dài → xử trí: chọc tháo dịch báng (4-6L/ngày) + truyền Albumin (40g/lần chọc tháo dịch báng) cho đến khi hết dịch báng.

c. Nguyên nhân tai thận (hoai tử ống thận cấp);

• Bước 1: loai bỏ các nguyên nhân gây hoai tử ống thận cấp

– Ngưng thuốc, độc chất hay lọc máu (hội chẩn chuyên khoa).

– Nguyên nhân thiếu máu gây hoại tử ống thận cấp: bù nước điện giải + cải thiện tưới máu thận (cân nhắc dùng Dopamin 1-3pg/kg/phút).

• Bước 2: phân biêt tổn thương thận cấp tai thận và trước thận (nếu do nguyên nhân thiếu máu):

– Test nước: truyền máu, truyền dịch → bảo đảm đủ dịch và nâng huyết áp, duy trì áp lực tĩnh mạch trung tâm (CVP) = 10cmH2Ơ.

– Test Lasix: sau khi bù đủ dịch mà lượng nước tiểu < 40mL/giờ, Furosemide 80-240mg TMC trong 10-30phút, lập lại 4-6giờ (liều tối đa 1000mg/ngày)

→ nếu lượng nước tiểu < 50mL/2giờ hoặc < 200mL/24giờ → test Lasix không đáp ứng.

– Test Mannitol: cần hội chẩn ý kiến chuyên khoa.

• Bước 3: điều tri giai đoan thiểu niêu/vô niêu:

– Cân bằng nước: nước nhập/ngày = nước tiểu/24giờ + 400mL, hoặc sao cho CVP = 8-10cmH2O.

– Cân bằng điện giải: xử trí theo phác đồ xử trí rối loạn Na, K, Ca…

– Rối loạn toan kiềm: duy trì dự trữ kiềm 16-18mEq/L, xử trí theo phác đồ rối loạn toan kiềm.

– Các biến chứng khác: theo phác đồ hoặc hội chẩn chuyên khoa.

– Lọc máu: cần hội chẩn chuyên khoa

Chỉ định tuyệt đối

Chỉ định tương đối

Hội chứng ure huyết cao:

– Viêm màng ngoài tim

– Hôn mê, co giật, động kinh Phù phổi cấp

BUN > 100mg/dL Creatinin > 10mg/dL

Khi điều trị bảo tồn không hiệu quả

Quá tải tuần hoàn

Tăng Kali máu

Toan hóa máu nặng

Hạ Na máu nặng (Na < 120mEq/L)

• Bước 4: giai đoan đa niêu (hồi phuc): chú ý bồi hoàn dịch và điện giải đầy đủ.

8. Tài liêu tham khảo:

– KDIGO Clinical Practice Guideline for Acute Kidney Injury, 2012.

– Hướng dẫn thực hành lâm sàng về tổn thương thận cấp – Hội nội thận TPHCM.

– Brenner and Rector’s The Kidney Ninth Edition Copyright © 2012, by Saunders, an imprint of Elsevier Inc.

– Phác đồ điều trị 2013 phần nội khoa Bệnh viện Chợ Rẫy.

 

Leave a Reply

mersin escort | www.mersinportal.net