Nhiễm khuẩn sơ sinh

Giảng viên ĐHY Hà Nội: Nguyễn Thị Việt Hà

I. Mục tiêu học tập:

– Khai thác được tiền sử sản khoa.

– Phát hiện đư­ợc các dấu hiệu nhiễm khuẩn tại chỗ và toàn thân.

– Đề xuất và phân tích được các xét nghiệm để chẩn đoán nhiễm khuẩn sơ sinh.

– Điều trị đư­ợc các nhiễm khuẩn tại chỗ ở trẻ sơ sinh.

– Thực hiện được việc chuyển bệnh nhân nặng lên tuyến trên an toàn.

– Thực hiện được giáo dục sức khoẻ cộng đồng.

II. Các kỹ năng áp dụng:

1. Kỹ năng tư vấn giao tiếp

2. Kỹ năng thăm khám.

3. Kỹ năng đề xuất và phân tích các xét nghiệm cần thiết.

4. Kỹ năng tư duy ra quyết định.

III. Nội dung:

1. Khai thác tiền sử bệnh sử nhiễm khuẩn sơ sinh:

 1.1. Kỹ năng cần học: kỹ năng giao tiếp

1.2. Phương pháp dạy/ học: Dạy học bằng đóng vai, đi buồng khám bệnh nhân

1.3. Những vấn đề cần chuẩn bị cho bài thực hành kỹ năng này:

+ Sinh viên cần đọc trước bài giảng nhiễm khuẩn sơ sinh.

+ Chuẩn bị đóng vai:

• Chủ đề: Làm một bệnh án nhiễm khuẩn sơ sinh
• Mục tiêu:

– Khai thác được bệnh sử.

– Khai thác được tiền sử sản khoa và tiền sử bệnh tật của mẹ

• Tình huống: Bà mẹ đưa một trẻ sơ sinh 5 ngày tuổi đi khám vì thấy trẻ ngủ nhiều và bú ít
• Yêu cầu:

– Vai người mẹ: thể hiện sự lo lắng nhưng ít hiểu biết về bệnh của con

– Cán bộ y tế: Thể hiện sự tận tình quan tâm và đạt được 2 mục tiêu trên

1.4. Thái độ cần học của bài: Nhiễm khuẩn sơ sinh là nguyên nhân chính gây tử vong cho trẻ sơ sinh. Khai thác bệnh sử và tiền sử phải tỉ mỉ, chính xác.

1.5. Trình tự khai thác bệnh sử và tiền sử

– Tạo ra không khí cởi mở: Giới thiệu bản thân. Chào hỏi bà mẹ, người chăm sóc trẻ và xếp chỗ ngồi cho họ.

– Hỏi lý do bà mẹ đưa trẻ đến khám

– Hỏi bệnh sử:

+ Diến biến bệnh trong bao nhiêu ngày

+ Triệu chứng khởi đầu là gì

+ Các triệu chứng khác kèm theo

+ Các biện pháp, thuốc mà bà mẹ đã sử dụng

+ Kết quả của biện pháp điều trị bà mẹ đã áp dụng và các triệu chứng, dấu hiệu mới xuất hiện

– Hỏi tiền sử:

– Khai thác tiền sử sản khoa:

+ Thời kỳ mang thai bà mẹ có bị các bệnh truyền nhiễm có khả năng lây sang con: Viêm gan, HIV, ….

+ Khi đẻ:

• Mẹ có bị sốt trước đẻ 3 ngày.
• Ối vỡ sớm, nước ối bẩn
• Phải can thiệp phẫu thuật không đảm bảo

–         Tiền sử bệnh tật khác của mẹ

5. Tóm tắt lại các thông tin mà bà mẹ đã trình bày với mục đích để người mẹ xác nhận đó là các thông tin mà họ muốn nói

1. 6.  Mức độ đạt: 3

2. Phát hiện đư­ợc các dấu hiệu nhiễm khuẩn tại chỗ và toàn thân.

2.1. Kỹ năng cần học: kỹ năng thăm khám

2.2. Phương pháp dạy/ học: Dạy học bằng đi buồng khám bệnh nhân

2.3. Những vấn đề cần chuẩn bị cho bài thực hành kỹ năng này:

+ Sinh viên cần đọc trước bài giảng nhiễm khuẩn sơ sinh.

+ Giáo viên chuẩn bị ảnh, băng Video các hình ảnh nhiễm khuẩn da, rốn, mắt, miệng, chuẩn bị bệnh nhân có tình trạng nhiễm khuẩn sơ sinh và bệnh án

2.4. Thái độ cần học của bài: Nhiễm khuẩn sơ sinh là nguyên nhân chính gây tử vong cho trẻ sơ sinh. Khi thăm khám phải tỉ mỉ, kỹ lưỡng.

2.5 Kỹ năng thăm khám:

– Phát hiện mụn phỏng nốt mủ là các nốt mọc ở trán, gáy, cổ, nách bẹn xuất hiện 1 – 2 tuần sau đẻ. Lúc đầu các nốt nhỏ bằng đinh ghim, mọc đều, chứa nước trong. Nếu bội nhiễm mụn chứa nước đục.

– Phát hiện mụn phỏng dễ lây lan là các mụn xuất hiện 1 -2 tuần sau đẻ, các mụn to nhỏ không đều mọc ở trán, gáy, lưng khe kẽ chứa các nước trong. Khi mụn vỡ nước chảy đền đâu lan ra các vùng da lành đến đó. Các mụn mọc gần nhau có thể tạo thành các tổn thương lớn.

– Phát hiện dấu hiệu của viêm da bong.

– Phát hiện dấu hiệu chảy mủ mắt, tưa, loét miệng

– Phát hiện các dấu hiệu viêm mạch máu rốn (viêm động mạch, tĩnh mạch rốn và hoại thư rốn), uốn ván rốn.

– Phát hiện các dấu hiệu toàn thân của nhiễm khuẩn toàn thân (viêm phổi, viêm màng não, nhiễm khuẩn huyết):

+ Rối loạn thân nhiệt: tăng hoặc hạ thân nhiệt.

+ Thở rên, rối loạn nhịp thở, cơn ngừng thở, dấu hiệu nhiễm toan.

+ Giảm trương lực cơ, co giật.

+ Rối loạn tiêu hoá: nôn, ỉa lỏng. Quan sát được phân và chất nôn của trẻ sơ sinh. Giáo viên hướng dẫn chỉ được cho sinh viên thấy chất nôn và phân của bệnh nhân viêm ruột hoại tử, chướng bụng.

+ Phù cứng bì, vẻ nhiễm độc, vàng da, gan lách to, xuất huyết dưới da, dấu hiệu của sốc.

+ Khám dấu hiệu thóp phồng

2.6. Mức độ cần đạt: 2

3. Đề xuất và phân tích được các xét nghiệm để chẩn đoán nhiễm khuẩn sơ sinh.

3.1. Kỹ năng cần học: kỹ năng đề xuất và phân tích xét nghiệm

3.2. Phương pháp dạy/ học: Dạy học bằng phân tích bệnh án

3.3. Những vấn đề cần chuẩn bị cho bài thực hành kỹ năng này:

+ Sinh viên cần đọc trước bài giảng nhiễm khuẩn sơ sinh.

+ Giáo viên chuẩn bị bệnh nhân có tình trạng nhiễm khuẩn sơ sinh và bệnh án

3.4. Thái độ cần học của bài: Nhiễm khuẩn sơ sinh là nguyên nhân chính gây tử vong cho trẻ sơ sinh. Việc chẩn đoán rất khó khăn và đòi hỏi các xét nghiệm phục vụ cho chẩn đoán.

3.5 Kỹ năng đề xuất và phân tích xét nghiệm:

– Phân tích kết quả công thức máu: số lượng bạch cầu, hồng cầu và tiểu cầu. Lưu ý hiện tượng giảm bạch cầu hoặc tiểu cầu trong tình trạng nhiễm khuẩn của trẻ sơ sinh.

– Sinh hoá máu: tình trạng hạ đường máu, canci máu, rối loạn điện giải: tăng, giảm Natri, Kali máu.

– Nước tiểu: cấy nước tiểu, xét nghuiệm tế bào

– Đọc phim Xquang tim phổi.

– Phân tích dịch não tuỷ bình thường và bệnh lý.

3.6. Mức độ cần đạt: 2

4. Chẩn đoán và điều trị đư­ợc các nhiễm khuẩn tại chỗ ở trẻ sơ sinh.

4.1. Kỹ năng cần học: kỹ năng tư duy ra quyết định

3.2. Phương pháp dạy/ học: Dạy học bằng bài tập tình huống và phân tích bệnh án

3.3. Những vấn đề cần chuẩn bị cho bài thực hành kỹ năng này:

+ Sinh viên cần đọc trước bài giảng nhiễm khuẩn sơ sinh.

+ Giáo viên chuẩn bị bệnh nhân có tình trạng nhiễm khuẩn sơ sinh và bệnh án và bài tập tình huống

3.4. Thái độ cần học của bài: Nhiễm khuẩn sơ sinh là nguyên nhân chính gây tử vong cho trẻ sơ sinh. Việc chẩn đoán và điều trị khó đạt kết quả tốt nếu không kịp thời do đó đòi hỏi phải ra quyết định sớm và chính xác.

3.5 Kỹ năng tư duy ra quyết định:

– Chẩn đoán nhiễm khuẩn tại chỗ: mụn phỏng nốt mủ, mụn phỏng dễ lây lan, dấu hiệu của viêm da bong. dấu hiệu chảy mủ mắt, tưa, loét miệng, viêm mạch máu rốn, uốn ván rốn.

– Chẩn đoán nhiễm khuẩn nặng (viêm phổi, viêm màng não, nhiễm khuẩn huyết).

– Điều trị được nhiễm khuẩn sơ sinh tại chỗ: Viêm da, viêm miệng, viêm kết mạc mắt, viêm rốn:

+ Tắm bé:

• Chuẩn bị dụng cụ tắm bé: nước sạch ấm 37 – 38⁰C, khăn tắm, xà phòng, quần oá sạch, bông và dung dịch sát khuẩn rốn.
• Nguyên tắc tắm bé:
  • Rửa tay trước khi tắm cho trẻ.
  • Tránh hạ thân nhiệt trong lúc tắm
  • Trình tự tắm: Tắm vùng sạch trước, vùng bẩn sau
  • Chỉ đặt trẻ vào thau nước khi rốn đã rụng và chân rốn khô và tránh làm ướt vùng da đang lưu kim và vết mổ.
  • Phải có dụng cụ sạch dành riêng cho mỗi trẻ.
• Kỹ thuật tắm bé:
  • Nếu rốn chưa rụng và chân rốn còn ướt thì tắm từng phần, không đặt trẻ vào nước
    • Cởi trần trẻ trừ tã, dùng khăn quấn vùng chưa tắm để giữ ấm
    • Dùng bông lau mắt, mũi tai
    • Gội sạch đầu và lau khô
    • Tắm cổ, nách tay, bụng ngực và lau khô
    • Tắm lưng, mông, chân và lau khô.
    • Lau rửa bộ phận sinh dục
    • Lau khô toàn thân. mặc quần áo và giữ ấm
    • Rốn đã rụng chân rốn khô thì đặt trẻ vào nước
      • Vệ sinh phần đầu và mặt giống phần trên
      • Trải một khăn bông nhỏ ở đáy thau để tránh bị trượt
      • Cởi bỏ tã, quần áo và cho trẻ vào thau nước
      • Giữ tư thế trẻ ngồi vững, xoa xà phòng và tắm. Cho trẻ sang thau nước thứ 2 để tráng cho sạch xà phòng.
      • Lau khô, quấn tã và giữ ấm.

+ Kỹ thuật chắm sóc rốn:

• Chuẩn bị:
  • Dung dịch sát trùng cồn 70⁰ và cồn iod đặc 2-3%
  • Gạc, bông vô trùng
  • Cốc, panh vô trùng và khay quả đậu
• Kỹ thuật
  • Rửa tay và đeo khẩu trang
  • Vệ sinh rốn sau khi đã tắm cho trẻ: dùng gạc vô trùng nâng cao dây rốn lên
  • Quan sát chân rốn, dây rốn mặt cắt cuống rốn và vùng da xung quanh rốn, ghi nhận sự bất thường (nếu có) dịch máu mủ, mùi hôi, vùng da tấy đỏ…
  • Dùng panh kẹp bông vô trùng tẩm dung dịch sát khuẩn lau sạch xung quanh chân rốn, từ chân rốn lên day rốn, kẹp rốn và mặt cắt xung quanh cuống rốn. Sau đó sát trùng từ chân rốn ra vùng da xung quanh rốn.
• Lưu ý: chăm sóc rốn 1 – 2 lần trong ngày hoặc sau khi rốn bị nhiễm bẩn. Tiếp tục chăm sóc sau khi rốn đã rụng, chân rốn khô không còn dịch tiết, quấn tã nên để hở phần rốn

+ Chăm sóc các nhiễm khuẩn tại chỗ:

• Hướng dẫn cách tra mắt và thực hành tra mắt cho trẻ
• Hướng dẫn và thực hành điều trị loét miệng và đánh tưa
• Hướng dẫn và thực hành điều trị mụn mủ ngoài da

+ Hướng dẫn bà mẹ giữ ấm và theo dõi thân nhiệt của trẻ.

– Sử dụng kháng sinh cho trẻ sơ sinh

– Dinh dưỡng cho trẻ: Hướng dẫn bà mẹ cho con bú, cách bảo vệ nguồn sữa và cho trẻ ăn sonde trong trường hợp trẻ không tự ăn được

– Quyết định khi nào cần chuyển bệnh nhân lên tuyến trên và đảm bảo vận chuyển bệnh nhân an toàn tránh hạ thân nhiệt, hạ đường huyết.

4.6. Mức độ cần đạt: 2

5. Thực hiện được giáo dục sức khoẻ cộng đồng.

5.1. Kỹ năng cần học: kỹ năng tư vấn và giao tiếp

5.2. Phương pháp dạy/ học: Dạy học bằng đóng vai, đi buồng

5.3. Những vấn đề cần chuẩn bị cho bài thực hành kỹ năng này:

+ Sinh viên cần đọc trước bài giảng nhiễm khuẩn sơ sinh.

+ Giáo viên chuẩn bị bệnh nhân có tình trạng nhiễm khuẩn sơ sinh và kịch bản đóng vai

• Chủ đề: Giáo dục sức khoẻ cộng đồng về nhiễm khuẩn sơ sinh khuẩn sơ sinh
• Mục tiêu:

1. Giáo dục bà mẹ thăm khám thai định kỳ và điều trị các bệnh nhiễm khuẩn phụ khoa

– Tư vấn các bệnh truyền nhiễm lây lan qua đường tình dục: HIV, giang mai, lậu.

– Đảm bảo vô khuẩn khi sinh.

– Tiêm phòng uốn ván cho mẹ và con

• Tình huống: Bà mẹ có thai 1 tháng đến tư vấn về chăm sóc sức khoẻ sinh sản
• Yêu cầu:

– Vai người mẹ: thể hiện sự  vui mừng nhưng lo lắng nhưng ít hiểu biết về chăm sóc sức khoẻ sinh sản

– Cán bộ y tế: Thể hiện sự tận tình quan tâm và đạt được 4 mục tiêu trên

5.4. Thái độ cần học của bài: Nhiễm khuẩn sơ sinh là nguyên nhân chính gây tử vong cho trẻ sơ sinh. Việc chẩn đoán và điều trị khó khăn đòi hỏi phải chẩn đoán sớm, bà mẹ và những người chăm sóc trẻ phải có kiến thức về nhiễm khuẩn sơ sinh giúp cho việc phòng và điều trị bệnh đạt kết quả tốt

5.5 Kỹ năng tư vấn:

1. Tạo ra không khí cởi mở: Giới thiệu bản thân. Chào hỏi bà mẹ và xếp chỗ ngồi cho họ.

2. Hỏi lý do bà mẹ đến khám

3. Hỏi những hiểu biết của bà mẹ về chăm sóc sức khoẻ sinh sản:

– Số lần khám thai định kỳ ít nhất mà mỗi bà mẹ phải thực hiện

– Triệu chứng gọi ý các bệnh nhiễm khuẩn đường sinh dục và biện pháp giải quyết

– Các bệnh truyễn nhiễm lây lan băng đường tình dục và biện pháp phòng tránh

– Hiểu biết của bà mẹ về tiêm phòng cho trẻ nói chung và tiêm phòng uốn ván rốn cho trẻ và bà mẹ nói riêng

Vừa hỏi vừa tư vấn giúp cho bà mẹ hiểu thêm về các vấn đề chăm sóc sức khoẻ sinh sản giúp giảm bớt nguy cơ nhiễm khuẩn sơ sinh

4. Tóm tắt lại các thông tin mà cán bộ y tế đã trình bày với mục đích để người mẹ hiểu được đó là các thông tin mà cán bộ y tế muốn tư vấn và người mẹ được tư vấn muốn nói

5. 6.  Mức độ đạt: 3

IV. Tài liệu tham khảo chính:

1. Nguyễn Quang Anh – Hội chứng nhiễm khuẩn sơ sinh – Bài giảng nhi khoa tập I (2000) trang 171- 180.
2. Nguyễn Quang Anh – Uốn ván rốn – Bài giảng nhi khoa tập I (2000) trang 180 – 185.
3. Huỳnh Thị Duy Hương – Nhiễm trùng sơ sinh – Bài giảng nhi khoa thành phố Hồ Chí Minh tập I (1992) trang 116 – 132.
4. Samuel P. Gotoff – Infection of the Neonatal infant – Nelson textbook of Pediatric Volume I – pp 514 – 540.
5. William T. Spect, Stephen C. Aronoff and Avroy A. Fanaroff – Neonatal Infection- textbook of Neonatology- pp. 262 – 285
6. Bài giảng Nhi khoa ĐH Y Hà Nội