NHẬN BIẾT CÁC DẤU HIỆU DỰ BÁO NGỪNG TIM

NHẬN BIẾT CÁC DẤU HIỆU DỰ BÁO NGỪNG TIM

Nguồn: Clinical examination skill in adult criticall ill patient

Martin W. Dünser, Daniel Dankl, Sirak Petros, and Mervyn Mer

Khi ngừng tim xảy ra, khả năng phục hồi nguyên vẹn hệ thần kinh rất khó. Trong khi 1 số loại ngừng tim, ví dụ do rối loạn nhịp, thường khó nhận ra, thì phần lớn các trường hợp ngừng tim có thể nhận thấy trước bởi các dấu hiệu lâm sàng liên quan đến suy sụp tuần hoàn. Cần phải nhận ra và giải quyết kịp thời các dấu hiệu này. Tổng quan các dấu hiệu lâm sàng trước khi ngừng tim được tóm tắt ở bảng 4.1


Các dấu hiệu phổ biến trước khi ngưng tim

Giảm tần số thở
Thở chậm
Ngưng thở hoặc thở ngáp
Massive centralization (trung ương hóa)
Giảm tần số tim
Nhịp rất chậm
Mất ý thức do suy sụp hô hấp hoặc tuần hoàn
Biểu hiện phó giao cảm ở bệnh nhân kích thích giao cảm ồ ạt
Tam chứng cushing
Giãn đồng tử 1 bên hoặc 2 bên

1, Giảm tần số thở:

Giảm tần số thở thường thấy trước ở bệnh nhân mất bù hô hấp hoặc ngừng tim. Quan trọng là, tần số thở tuyệt đối không phải là tiêu chuẩn đầy đủ của thở chậm, mà có khi là giảm tốc độ hô hấp (ví dụ: đang thở nhanh). Mặc dù giảm tần số thở ở bệnh nhân thở nhanh có thể là dấu hiệu tốt khi đi kèm với các biểu hiện cải thiện tình trạng hô hấp khác, tuy nhiên đó cũng là điểm báo sự mất bù hô hấp ở bệnh nhân suy hô hấp tiếp diễn hoặc nặng hơn. ở những trường hợp này, tần số thở và thể tích khí lưu thông (Vt) giảm, thở chậm và cuối cùng là ngừng thở. Hầu hết các trường hợp đi kèm với rối loạn ý thức, vã mồ hôi, da tái nhợt nghiêm trọng và bắt đầu đại tiện.

2, Thở chậm:

Thêm vào mục trên, thở chậm phải được xem là dấu hiệu sắp ngưng tim. Điều này đặc biệt quan trọng khi tần số thở < 8l/p. Nếu thở chậm do quá liều thuốc an thần như opiad, đó thường là 1 trong ít dấu hiệu lâm sàng, cũng như tím thường chỉ tiến triển rất ngắn hoặc sau khi ngừng tim xảy ra, và lại 1 lần nữa, rối loạn ý thức đi kèm với thở chậm do ngộ độc có thể liên quan với độc chất , thở chậm hoặc cả 2.

3, Thở ngáp hoặc ngừng thở:

Khi tưới máu não giảm nặng nề, ví dụ thời gian ngắn trước hoặc sau khi ngưng tim, nhịp thở thay đổi đặc trưng. 2 kiểu thở điển hình có thể thấy là thở ngáp hoặc ngưng thở. Xem phần II 5.1.6 để biết chi tiết hơn.

4, Massive centralization (trung ương hóa)

Massive centralization (trung ương hóa) là kết quả do kích thích giao cảm quá mức (tổn thương não nặng, chấn thương sọ não) lẫn giảm tưới máu toàn bộ trầm trọng. Mặc dù huyết áp động mạch có thể duy trì hoặc thậm chí tăng ở những bệnh nhân này, lưu lượng máu rất thấp sẽ làm giảm tưới máu vành, suy sụp tuần hoàn và ngừng tim. Lưu lượng máu rất thấp, đặc biệt ở bệnh nhân suy tim thường cho thấy sự lú lẫn cấp tính. Biểu hiện lâm sàng của Massive centralization (trung ương hóa) là da nổi chấm quá mức, không sờ thấy mạch ngoại vi (mạch quay), và/hoặc thời gian đồ đầy mao mạch quá dài (hình 4.1). thêm vào đó là vã mồ hôi, da nhợt, nổi vân tím.


5, Giảm tần số tim:

Giảm tưới máu vành cục bộ xảy ra khi huyết áp động mạch thấp dưới ngưỡng cho phép. Lâm sàng được đặc trưng bởi sự giảm nhịp tim. So với sự giảm tần số thở đã nói ở trên, giảm nhịp tim trước khi ngưng tim phổ biến ở bệnh nhân nhịp nhanh và tụt huyết áp. Trừ 1 vài ngoại lệ (hẹp động mạch chủ nặng, bệnh thân chung hoặc 3 thân động mạch vành, suy tim trái hoặc phải), ngưỡng huyết áp động mạch trung bình liên quan với sự suy giảm tần số tim trước khi ngưng tim trung bình từ 35 ± 10 mmHg. Tấn số tim thường giảm 10-20 nhịp mỗi phút, và ngừng tim trung bình xảy ra sau đó 15-20 phút. Khi nhịp tim giảm dưới 50-60 lần, lưu lượng máu hệ thống bị giảm tối thiểu hoặc ngừng lại, dẫn đến PEA.

6, Nhịp chậm nghiêm trọng:

Nhịp chậm, khi trầm trọng, có thể là dấu hiệu trước khi ngưng tim. Điều này phổ biến ở những trường họp nhịp tim nhanh đột ngột giảm xuống nhanh chóng hoặc dưới ngưỡng 30-35l/p. điều này đúng kể cả khi huyết áp động mạch tăng (điển hình là tăng huyết áp tâm thu và giảm huyết áp tâm trương, kết quả là áp lực mạch rộng). ở những bệnh nhân này, huyết áp tâm thu từ 90 đến 120 mmHg có thể xem như hạ huyết áp tương đối, và hạ huyết áp động mạch tâm thu < 90mmHg thường xảy ra ngắn trước khi suy sụp tuần hoàn.

7, Mất ý thức do suy sụp hô hấp hoặc tuần hoàn:

Mặc dù có nhiều nguyên nhân dẫn đến giảm ý thức, nguyên nhân hô hấp và tuần hoàn cần được loại trừ đầu tiên. Với nguyên nhân hô hấp, mất ý thức do hạ oxy máu phải được xem như dấu hiệu trước khi ngưng tim. Cũng như mất ý thức là đặc trưng của hạ oxy máu nặng, tím trung ương gần như phổ biến (trừ bệnh nhân thiếu máu, xem phần II mục 5.1.3). nếu mất ý thức do tăng CO2, nó hầu như chỉ là dấu hiệu báo trước ngưng tim khi đi kèm nhịp chậm (và hạ oxy máu). Mặt khác, bệnh nhân rối loạn ý thức do tăng CO2 có thể duy trì huyết động ổn định trong 1 thời gian dài đến kinh ngạc! Bất kì sự thay đổi ý thức nào do giảm tưới máu hệ thống hoặc tụt huyết áp động mạch đều là dấu hiệu suy sụp tuần hoàn.

8, Biểu hiện phó giao cảm ở bệnh nhân kích thích giao cảm ồ ạt:

Nếu kích thích giao cảm vượt quá khả năng đáp ứng của các cơ quan (quan trọng), hệ phó giao cảm có thể tăng hoặt động. Về mặt sinh lý, điều này giống như phản ứng cuối cùng của cơ thể nhằm cố gắng bảo vệ chức năng của các cơ quan quan trọng trong lúc tiêu thụ oxy của tim tối thiểu. Dấu hiệu lâm sàng điển hình là nhịp chậm, vã mồ hôi quá mức, đại tiện và tăng tiết nước bọt. Sự dự báo chuyển từ kích thích giao cảm sang phó giao cảm thường thấy ở bệnh nhân giảm oxy máu nặng hoặc suy tim cấp (do nhồi máu cơ tim). Dấu hiệu nổi vân tím cũng thường có mặt ở nhóm bệnh nhân này.

9, Tam chứng Cushing:

Cushing mô tả tam chứng gồm tăng huyết áp động mạch, nhịp chậm và rối loạn nhịp thở liên quan đến tăng áp lực nội sọ và thoát vị xuyên lều. Mặc dù đó là đáp ứng sinh lý phản ánh sự bù trừ để duy trì tưới máu não trong bối cảnh tăng áp lực nội sọ, thoát vị hạnh nhân tiểu não đặc trưng bởi sự kích thích giao cảm đi kèm (nhịp tim nhanh, tăng huyết áp). ở bệnh nhân không an thần, tam chứng Cushing có thể xảy ra trước khi mất ý thức, do đó được xem như dấu hiệu trước khi ngưng tim. ở những bệnh nhân còn duy trì tưới máu não tự động, áp lực nội sọ có thể tăng đến 50-60 mmHg trước khi mất ý thức. Đau đầu, buồn nôn, nôn vọt tái diễn là những biểu hiện đi kèm ở những bệnh nhân này.

10, Giãn đồng tử 1 bên hoặc 2 bên:

Nếu tăng áp lực nội sọ và giảm tưới máu não bất chấp sự có mặt của tam chứng Cushing , thoát vị xuyên lều sẽ xảy ra, biểu hiện qua giãn đồng tử 1 bên (hình 4.2). thoát vị xuyên lều thúc đẩy vòng luẩn quẩn: giảm tưới máu não – thiếu máu cục bộ não – phù não – tăng áp lực nội sọ – chèn ép thân não – thoát vị xuyên lều. Khi thân não bị chèn ép, đồng tử giãn, còn phản xạ ánh sáng (hình 4.3). mặc dù 1 số 1 nguyên nhân đe dọa tính mạng khác cũng gây giãn đồng tử ở bệnh nhân nặng (tổn thương thần kinh thị 2 bên, ngộ độc, tổn thương trung não đơn độc), thoát vị thân não phải được xem xét ở những bệnh nhân giãn đồng tử 2 bên cho đến khi loại trừ các nguyên nhân khác.


     ——-Nguyễn Thanh Tuấn ——


Leave a Reply