Lý thuyết và lâm sàng – Cách học lâm sàng hiệu quả

Lý thuyết và lâm sàng – Cách học lâm sàng hiệu quả

Cách tiếp cận giải quyết vấn đề lâm sàng

4 bước để tiếp cận giải quyết vấn đề trên lâm sàng:
1. Chẩn đoán.
2. Đánh giá mức độ nghiêm trọng (giai đoạn).
3. Đưa ra chiến lược điều trị dựa trên giai đoạn của bệnh nhân.
4. Theo dõi đáp ứng điều trị.

Chẩn đoán

Giới thiệu

Có 2 cách để làm nên một chẩn đoán. Kinh nghiệm của bác sĩ lâm sàng thường đưa ra chẩn đoán rất nhanh bởi đặc điểm bệnh nhân phù hợp với bệnh cảnh mà bác sĩ đã biết trước đó.

Nếu nó không phù hợp với bệnh cảnh đã biết, thì người ta phải thực hiện một số bước để ra được chẩn đoán:

Bước đầu tiên là thu thập thông tin và nghĩ tới một chẩn đoán xác định trong đầu.

Người bác sĩ lâm sàng nên nghĩ tới những chẩn đoán có thể, sau khi đã khai thác bệnh sử, tiền sử, thăm khám lâm sàng và tình trạng hiện tại.

Những chẩn đoán phân biệt tiếp tục được “lọc” khi thu thập thông tin. Bệnh sử, tiền sử và thăm khám và cận lâm sàng, tất cả đều phải phù hợp với chẩn đoán. Đây là nguyên tắc “bạn tìm thấy những thứ bạn đang tìm kiếm.” Ví dụ như, khi bạn có gắng khám từ đầu tới chân, nhưng không tìm được điều gì đặc biệt, rất có thể bạn đã bỏ lỡ điều gì đó.

Bước tiếp theo nên cố gắng đi từ các phàn nàn chủ quan hoặc các triệu chứng không đặc hiệu đến các bất thường khách quan để chẩn đoán xác định.

Ví dụ như bệnh nhân than phiền vì phù mắt cá chân, đó là triệu chứng không đặc hiệu. Cận lâm sàng cho thấy bệnh nhân này suy thận, là nguyên nhân đặc hiệu gây phù.

  Hội chứng đông đặc phổi

Tổng phân tích nước tiểu cho thấy trụ hồng cầu, nghĩa là viêm cầu thận, cho thấy đó là nguyên nhân gây suy thận. Nhiệm vụ của bác sĩ lâm sàng tại thời điểm này là xem xét các chẩn đoán phân biệt của viêm cầu thận hơn là phù mắt cá chân.

Bước cuối cùng trong chẩn đoán là tìm kiếm những đặc trưng khác biệt của bệnh.

Nghĩa là sự xuất hiện các đặc trưng này, sẽ góp phần vào chẩn đoán phân biệt.

Ví dụ như bệnh nhân vào viện vì số và ho có đàm, x-ray cho thấy hình ảnh thâm nhiễm 2 bên đỉnh phổi với hình ảnh hang là đặc điểm rất đáng chú ý.

Có rất ít bệnh ngoài bệnh lao cho hình ảnh đó. Một khi đã đưa ra chẩn đoán phân biệt, nhà lâm sàng cần phải sử dụng những đặc trưng khác biệt của bệnh, yếu tố nguy cơ và dịch tễ để cho ra chẩn đoán có thể nhất.

Có 3 bước trong lý luận chẩn đoán:
1 . Thu thập thông tin và cho ra những chẩn đoán phân biệt.
2.  Xác định những bất thường khách quan với độ đặc hiệu cao nhất.
3 . Tìm kiếm những đặc trưng khác biệt của bệnh nhằm thu hẹp chẩn đoán phân biệt.

Đánh giá mức độ nghiêm trọng của bệnh

Sau khi đã xác định được chẩn đoán, bước tiêu theo là xác định mức độ nghiêm trọng của bệnh; hay cách khác hơn là bệnh của bệnh nhân, tệ như thế nào.

Chúng thường dùng để tiên lượng hoặc có ý nghĩa điều trị dựa trên giai đoạn. Với bệnh lý ác tính, mức độ nghiêm trọng thường được xác định bởi giai đoạn ung thư.

  Hình ảnh đông đặc phổi trên X-Quang

Hầu hết được chia từ giai đoạn I (khu trú) đến giai đoạn IV (di căn xa).

Một số bệnh như suy tim sung huyết, mức độ nghiêm trọng thường được xác định theo mức độ nhẹ, trung bình, nặng, dựa vào tình trạng chức năng của bệnh nhân, nghĩa là khả năng vận động trước khi bị khó thở.

Điều trị dựa trên giai đoạn

Nhiều bệnh được phân tầng dựa trên mức độ nghiêm trọng bởi vì tiên lượng và điều trị dựa vào mức độ nghiệm trọng của bệnh.

Nếu tiên lượng và điều trị không liên quan đến giai đoạn của bệnh, thì không có lý do để phân độ nhẹ hay nặng. Ví dụ như, một bệnh nhân nam COPD mức độ nhẹ có thể được điều trị với giãn phế quản dạng hít và ngưng thuốc lá.

Tuy nhiên, một bệnh nhân COPD nặng cần phải sử dụng đến oxy liệu pháp, giãn phế quản theo và có thể là Corticosteroid đường uống.

Theo dõi đáp ứng điều trị

Bước cuối cùng trong tiếp cận bệnh đó là theo dõi đáp ứng điều trị và nên được ghi nhận lại.

Một số đáp ứng có thể là trên lâm sàng như tình trạng đau bụng của bệnh nhân, nhiệt độ hoặc thăm khám hệ hô hấp.

Một số đáp ứng thuộc về cận lâm sàng như hình ảnh CT scan của kích thước các node nằm ở phía sau phúc mạc ở bệnh nhân được hóa trị liệu hoặc các marker như PSA ở khi dùng hóa trị liệu ở bệnh nhân ung thư tiền liệt tuyến.

 


Lý thuyết và lâm sàng – Cách học lâm sàng hiệu quả

Leave a Reply