Hội chứng vàng da tắc mật

Hội chứng vàng da tắc mật

Định nghĩa: tắc mật là tình trạng tắc đường bài xuất mật trong hay ngoài gan do nhiều nguyên nhân khác nhau.

Giải phẫu, sinh lý đường mật

Đường mật gồm hai phần: đường mật chính (đường mật trong và ngoài gan) và phụ (túi mật). Đường mật trong gan bắt nguồn từ các mật quản ở khoảng cửa của tiểu thuỳ gan. Nhiều ống này tập trung lại thành các ống lớn hơn, cuối cùng chúng tạo thành các ống mật của các hạ phân thuỳ gan.

Gan có 8 hạ phân thuỳ được phân bố theo chiều kim đồng hồ từ I đến VIII, trong đó gan phải có 4, gan trái có 3 và hạ phân thuỳ I thuộc thuỳ đuôi. Hai ống gan phải và trái hợp lại thành ống gan chung, ống gan chung hợp với ống túi mật tạo thành ống mật chủ. Phần thấp của ống mật chủ chạy sau đầu tụy nhập với ống tụy chính rồi đổ vào D2 của tá tràng và được niêm mạc tá tràng dày lên tạo thành một nhú gọi là bóng Vater được.

Mật được các tế bào gan bài tiết đổ vào các tiểu quản mật rồi dẫn xuống các nhánh phía dưới, xuống ống gan chung đổ vào túi mật và ống mật chủ. Khi có sự kích thích của thức ăn, dịch mật được tống xuống tá tràng tham gia quá trình tiêu hoá.

Nguyên nhân vàng da tắc mật

Khi tắc mật, mật sẽ ngấm vào máu trong đó có bilirubin gây vàng da và niêm mạc. Tắc mật lâu ngày sẽ dẫn đến xơ hoá khoảng cửa, viêm gan, xơ gan…

Nguyên nhân:

+ Trong gan: viêm gan do virus, do hoá chất (thuốc, rượu, hoá chất), ung thư gan, xơ gan nguyên phát.

+ Ngoài gan: sỏi đường mật, u đầu tụy, u bóng Vater, nang ống mật chủ, giun chui ống mật, ung thư đường mật, tắc mật sau chấn thương hay phẫu thuật.

Triệu chứng lâm sàng

Triệu chứng cơ năng

– Đau bụng: đau thường xuất hiện ở hạ sườn phải hay thượng vị. Mức độ đau tùy vào ống mật chủ hay giun chui đường mật sẽ xuất hiện cơn đau quặn gan (đau vùng gan dữ dội lan lên vai hay sau lưng, người bệnh phải gặp người lại…). Một số trường hợp khác lại đau ít, âm ỉ mơ hồ. Đau có thể liên quan tới bữa ăn, đặc biệt  là thức ăn nhiều dầu mỡ.

– Sốt: có thể sau đau, có thể sốt cao rét run từng cơn hay liên tục. Dấu hiệu này không rõ ở bệnh nhân suy giảm miễn dịch, tiểu đường hoặc đã dùng kháng sinh.

–  Vàng da: có thể thấy vàng da từng đợt (sỏi mật) hay vàng da liên tục ngày càng tăng dần(u đường mật, u đầu tuỵ, u bóng Vater).

Nước tiểu sẫm màu

Phân bạc màu, có thể trắng như phân cò khi tắc mật hoàn toàn, thường gặp trong u đầu tuỵ hay u bóng Vater.

Ngứa: do acide ngấm vào máu kích thích các đầu tận cùng của các dây thần kinh dưới da.

Nôn ra máu: gặp ở bệnh nhân giãn vỡ tĩnh mạch thực quản do tăng áp lực tĩnh mạch cửa.

Tình tạng tâm thần của bệnh nhân biểu hiện dấu hiệu não gan.

Triệu chứng thực thể

Toàn thân

-Vàng da hay vàng niêm mạc mắt (khi bilirubin >20mg/dl): khám dưới ánh sáng tự nhiên, đánh giá mức độ vàng, màu sắc vàng (vàng tươi, sạm đen…), vàng từng đợt hay vàng da ngày càng tăng dần.

-Sốt cao rét run liên tục hay dao động, có trước hay sau

-Dấu xuất huyết dưới da khi có rối loạn đông máu do suy gan hay tắc mật kéo dài.

-Dấu sao mạch : khi có suy gan.

Khám bụng

-Bụng báng: nhìn bụng bè ra hai bên, có dấu hiệu sóng vỗ. Rốn lồi.

-Tuần hoàn bàng hệ hay tuần hoàn phụ: do tăng áp lực tĩnh mạch cửa. Nhìn thấy các tĩnh mạch nỗi dưới da quanh rốn hoặc hai bên hông.

Khám gan mật

-Khám gan to: sờ xác định bờ dưới của gan khi gan to( bình thường không sờ thấy), xác định bờ sắc hay tù, mô tả kích thước mật độ, bề mặt gan. Gõ để xác định bờ trên gan, bình thường đó là đường vòng cung theo đường núm vú khoang liên sườn 5, đường nách giữa khoang liên sườn 7, nách sau khoang liên sườn 9.

-Ấn kẻ sườn (+), rung gan (+) khi áp xe gan.

-Túi mật to: dùng hai tay sờ nắn, bình thường không sờ được túi mật. khi túi mật to có thể sờ thấy một khối đàn hồi( viêm túi mật) hay cứng( u túi mật). Tìm các điểm đau túi mật( điểm mũi ức, điểm Murphy). Làm nghiệm pháp Murphy khi viêm túi mật không to.

Vàng da trước gan

Cận lâm sàng

Xét nghiệm máu

  • Tình trạng tắc mật

Bilirubin máu tăng, bilirubin trực tiếp có thể tăng.

Phosphat kiềm tăng.

Cholesterol máu tăng.

  • Chức năng gan

Tỷ lệ prothrombin máu giảm.

TQ, TCK kéo dài.

Protid máu thấp

  • Công thức máu: BC tăng, Neutrophil tăng.
  • Các XN khác:

Huyết thanh chẩn đoán siêu vi gây viêm gan.

AFP( anphafoetoprotein) trong ung thư tế bào gan nguyên phát.

CAE( Carcinoembryonic antigen) tăng trong ung thư gan thứ phát do di căn.

Chẩn đoán hình ảnh

  • X-quang

-Chụp gan xa, chụp đường mật qua đường uống, chụp đường mật qua tĩnh mạch, chụp đường mật qua da ngày nay ít dùng.

-Chụp ERCP: đây là phương pháp mới cho phép xác định tình trạng đường mật và tuỵ tạng, có thể kết hợp giải quyết một số nguyên nhân gây tắc mật như sỏi, giun chui ống mật.

-Chụp đường mật trong mổ: bơm thuốc cản quang trên bàn mổ rồi chụp giúp phát hiện nguyên nhân, vị trí tắc mật.

-Chụp mạch máu chọn lọc: thường dùng xác định u gan

  • Siêu âm: xác định tình trạng nhu mô gan và đường mật cũng như phát hiện một số nguyên nhân tắc mật (u gan, u đầu tuỵ, sỏi mật…)
  • CT scanner: là phương tiện tốt để đánh giá tình trạng gan, mật, tuỵ, giúp tìm ra nguyên nhân gây tắc mật
  • Các phương pháp khác: soi ổ bụng, thông tá tràng ít dùng.

Các nguyên nhân tắc mật thường gặp

Sỏi ống mật chủ:

  • Tam chứng Charcot: đau, sốt, vàng da và kết mạc mắt. Các triệu chứng này xuất hiện và biến mất theo trình tự, lập đi lập lại
  • Có thể thấy các biến chứng như thấm mật phúc mạc, viêm phúc mạc mật.
  • XN: bilirubin máu tăng
  • Siêu âm có thể thấy sỏi.
  • CT scanner rất có giá trị chẩn đoán.

U đầu tụy hay u bóng Vater

  • Đau âm ĩ mơ hồ, không sốt hoặc sốt muộn, vàng da liên tục ngày càng tăng
  • XN: bilirubin máu tăng, phosphat kiềm tăng.
  • Siêu âm: thấy đường mật giãn, có thể thấy khối u.
  • CT Scanner: có thể thấy khối u.

U đường mật       

  • Đau ít, sốt ít, vàng da liên tục ngày càng tăng
  • XN: bilirubin máu tăng
  • Siêu âm có thể thấy u.
  • Chụp ERCP: thấy nham nhở nơi tổn thương.
  • CT Scanner thấy rõ tổn thương.

Nang đường mật

  • Sốt, đau âm ỉ vàng da không rõ.
  • Sờ bụng có thể thấy khối u.
  • XN: bilirubin máu tăng, bilirubin trực tiếp tăng.
  • Siêu âm có thể thấy nang ống mật chủ.
  • CT Scanner thấy rõ tổn thương.

Giun chui ống mật

  • Đau dữ dội, sốt, vàng da ít gặp
  • Siêu âm có thể thấy hình ảnh giun trong ống mật.
  • Nội soi tá tràng gắp giun đang là biện pháp ưa chuộng hiện nay

Dấu hiệu vàng da trên lâm sàng

Vàng da trước gan

Leave a Reply