Điều trị bệnh trào ngược dạ dày thực quản (GERD)Trào ngược dạ dày thực quản (Gastroesophageal reflux disease–GERD) được định nghĩa là có các triệu chứng và/hoặc các biến chứng do trào ngược dịch dạ dày vào thực quản và các cơ quan lân cận.
Trào ngược dạ dày thực quản (Gastroesophageal reflux disease–GERD) được định nghĩa là có các triệu chứng và/hoặc các biến chứng do trào ngược dịch dạ dày vào thực quản và các cơ quan lân cận.
ĐIỀU TRỊ
Thuốc
∙ Thuốc kháng axit, thuốc đối kháng thụ thể histamine–2 (histamine-2 receptor antagonists–H 2RAs), và thuốc PPIs được kê đơn ngắt quãng và dự phòng có hiệu quả ở bệnh nhân có triệu chứng nhẹ hoặc không liên tục.
∙ PPI có hiệu quả hơn H 2RA với liều tiêu chuẩn và giả dược trong việc giảm triệu chứng và giúp lành tổn thương phát hiện được khi nội soi trên bệnh nhân GERD.
Hiệu quả đạt được hạn chế khi tăng gấp đôi liều PPI ở bệnh nhân có tổn thương thực quản nặng hoặc triệu chứng kéo dài. Điều trị PPI kéo dài, liên tục có hiệu quả trong việc duy trì việc giảm các triệu chứng của GERD, nhưng liều dùng của thuốc nên được giảm sau 8 đến 12 tuần với liều thấp nhất đạt được giảm triệu chứng (N Engl J Med 2008;359:1700). Các tác dụng phụ thường gặp khi dùng thuốc kéo dài là đau bụng, nhức đầu, tiêu chảy. Theo kết quả của các nghiên cứu quan sát, sử dụng PPI kéo dài có liên quan đến tình trạng loãng xương, nhiễm trùng đường ruột, viêm phổi cộng đồng và giảm nồng độ vitamin B 12 trong máu nhưng lợi ích của điều trị thuốc PPI kéo dài cao hơn nguy cơ.
∙ Liều chuẩn của H 2RAs đạt được hiệu quả trong điều trị triệu chứng và liền tổn thương khi nội soi trên hơn nửa số bệnh nhân (N Engl J Med 2008;359:1700). Cần điều chỉnh liều lượng ở bệnh nhân suy thận.
∙ Thuốc ức chế trào ngược chứa chất chủ vận thụ thể axit gamma-aminobutyric (gamma-aminobutyric acid–GABA), type B ngăn chặn tình trạng giãn cơ thắt thực quản dưới thoáng qua.
Baclofen, loại thuốc đầu tiên, làm giảm triệu chứng trào ngược, nhưng thuốc có hạn chế vì có tác dụng phụ trên thần kinh trung ương (Am J Gastroenterol 2009;104:1764).
Cả hai loại thuốc Lesogaberan, thuộc nhóm chủ vận thụ thể GABA–B, và arbaclofen placarbil, tiền chất của đồng phân R của baclofen có thể cải thiện các triệu chứng dai dẳng khi điều trị phối hợp với thuốc PPI (Gastroenterology 2010;139:409; Am J Gastroenterol 2010;105:1266), nhưng chưa có sẵn trên lâm sàng.
Xử trí phẫu thuật
Chỉ định phẫu thuật khi bệnh nhân cần điều trị liên tục thuốc PPIs, không tuân thủ hoặc không dung nạp với điều trị thuốc, trào ngược không axit vẫn diễn ra mặc dù điều trị thuốc đầy đủ và bệnh nhân có nguyện vọng phẫu thuật. Khi các triệu chứng được kiểm soát với điều trị PPI, điều trị nội khoa và phẫu thuật đều có hiệu quả
Mặc dù phẫu thuật giúp kiểm soát triệu chứng tốt hơn và cải thiện chất lượng cuộc sống sau thời gian ngắn (Surg Endosc 2011;25:2547), các triệu chứng sau phẫu thuật và phẫu thuật thất bại cũng có thể xảy ra.
Phẫu thuật tạo hình Nissen. Trong phẫu thuật bao đáy vị Nissen, đáy vị của dạ dày được bao lại tại cuối thực quản và được khâu tại chỗ, tăng cường chức năng đóng của cơ thắt thực quản dưới. Khi dạ dày co thắt, phần đáy vị bao quanh thực quản sẽ co thắt theo, ép dẹp phần thực quản ở tâm vị và đóng lỗ tâm vị, vì vậy ngăn không cho acid trào ngược từ dạ dày lên thực quản.
∙ Tăng sự tiếp xúc với axit trong thực quản và mối liên quan của các triệu chứng trào ngược khi theo dõi độ pH thực quản giúp tiên lượng khả năng thành công của phương pháp phẫu thuật.
∙ Bệnh nhân thất bại khi điều trị thuốc cần đánh giá cẩn thận để xác định xem các triệu chứng có thực sự liên quan đến trào ngược axit trước khi quyết định phẫu thuật, những bệnh nhân này thường có chẩn đoán khác bao gồm EoE, rối loạn vận động thực quản, tăng nhạy cảm nội tạng và nóng rát chức năng.
∙ Biến chứng có thể của phẫu thuật bao gồm khó nuốt, không có khả năng ợ, hội chứng đầy hơi và các triệu chứng đường ruột như đầy hơi, tiêu chảy và đau bụng.
Thay đổi lối sống/Nguy cơ
∙ Các triệu chứng về đêm ở bệnh nhân mắc GERD có thể cải thiện bằng phương pháp nâng đầu giường từ 15 đến 20 cm và tránh ăn trong vòng 2 đến 3 giờ trước khi đi ngủ.
∙ Giảm cân có thể mang lại hiệu quả nhất định cho bệnh nhân thừa cân mắc GERD.
∙ Tránh các loại thực phẩm gây ra trào ngược (thức ăn có chất béo, sô cô la, cà phê, coca cola) hoặc các loại thực phẩm gây nóng rát (thức ăn cay, cà chua, cam quýt, đồ uống có ga) có thể là lựa chọn đúng trong hoàn cảnh thích hợp. Cai nghiện thuốc lá cũng có hiệu quả.
∙ Thay đổi lối sống đơn thuần không có khả năng giải quyết các triệu chứng ở phần lớn các bệnh nhân GERD và khuyến cáo nên dùng phối hợp các thuốc.
BIẾN CHỨNG
∙ Trợt và loét thực quản (viêm thực quản) hiếm khi dẫn đến chảy máu và thiếu máu thiếu sắt.
∙ Tình trạng hẹp có thể xuất hiện khi viêm thực quản đã ổn định, dẫn đến tình trạng khó nuốt. Kỹ thuật nong thực quản qua nội soi và điều trị duy trì bằng thuốc PPI thường xuyên sẽ giải quyết triệu chứng khó nuốt do hẹp thực quản.
∙ Barrett thực quản (Barrett’s esophagus–BE) là tình trạng thay đổi từ biểu mô vảy thực quản bình thường chuyển sang dạng dị sản ruột đặc biệt do sự kích thích của trào ngược và dẫn đến nguy cơ tiến triển thành ung thư thực quản dạng tuyến 0,5% mỗi năm.
Nội soi sàng lọc BE được chỉ định ở bệnh nhân ≥50 tuổi với tiền sử mắc GERD từ 5 đến 10 năm (Gastroenterology 2008;135:1392). Loạn sản độ thấp trong BE có một tỷ lệ mắc ung thư biểu mô tuyến hàng năm thấp tương tự như BE không loạn sản (Gastroenterology 2011;141:1179).
Chỉ định NSAID và statin có thể làm giảm nguy cơ tiến triển ác tính (Gastroenterology 2011;141:2000).
Đốt bằng sóng cao tần (Radiofrequency ablation–RFA) là phương pháp an toàn, hiệu quả và bền vững đối với các trường hợp loạn sản và dị sản ruột trong BE loạn sản (N Engl J Med 2009;28:360 ; Gastroenterology 2011;141:460). Tuy nhiên, điều này cần phải tiếp tục nghiên cứu.
