Đau vai gáy – Lạc chẩm – Bệnh án YHCT

Đau vai gáy – Lạc chẩm                                                                                 

I. PHẦN HÀNH CHÍNH

  1. Họ tên : H TUYẾT BYA ( P9- nội TH tầng 3)
  2. Ngày sinh: 29/07/1987
  3. Nghề nghiệp : Nông
  4. Địa chỉ : Buôn Tlier – Hòa Phong – KrôngBông- ĐakLak
  5. Địa chỉ báo tin : Chồng : Ngọc Văn Biên
  6. Ngày giờ vào viện : 14/11/2016
  7. Ngày làm bệnh án : 24/11/2016

 II . Lý do vào viện: Đau mỏi vai gáy 2 bên

III. Phần YHHĐ :

  1. Bệnh sử :

Theo lời khai của bệnh nhân, bệnh khởi phát 6 tháng nay với triệu chứng đau mỏi cổ gáy, kèm theo đau đầu, đau âm ỉ cả ngày. Cách nhập viện 5 ngày, bệnh nhân thấy đau nhiều vùng cổ gáy, đau lan ra hai vai và xuống lưng, có khi lan lên đỉnh đầu, đau tăng khi cử động, đau nhiều về đêm và khi mới ngủ dậy, trời lạnh đau tăng. Bệnh nhân đi khám ở phòng khám tư và điều trị bằng thuốc tây nhưng không đỡ nên xin nhập bệnh viện YHCT để tiếp tục điều trị.

Tình trạng bệnh nhân lúc vào khoa :

Bệnh tỉnh táo, tiếp xúc tốt

Da niêm hồng

Van đau vùng cổ gáy, lan ra hai vai, xuống lưng, lên đỉnh đầu.

Ấn vùng cổ gáy đau tăng

Hạn chế vận động đốt sống cổ.

Tim đều rõ

Phổi không nghe rales

Bụng mềm, gan lách không sờ chạm

Đại tiểu tiện bình thường

     của khoa phòng : Đau vùng cổ gáy

Xử trí :   Theo YHCT

Qua 10 ngày điều trị, bệnh nhân đỡ đau vùng cổ gáy, vận động vùng cổ  bình thường.

  1. Tiền sử :

Bản thân : Viêm dạ dày (đã điều trị ổn định). Chưa dị ứng thuốc đã dùng.

             Thường lao động, mang vác nặng, sai tư thế.

Gia đình : Mẹ bệnh nhân có bệnh lý tương tự.

  1. Thăm khám hiện tại :

a. Toàn thân :

Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt

Thể trạng trung bình (1m61, 50kg)

Da niêm mạc hồng

Hạch ngoại vi không sưng

Tuyến giáp không to

Không phù, không xuất huyết dưới da

DHST :

Mạch : 85 l/p

T : 37 C

HA : 110/80 mmHg

NT : 18 l/p

b. Các cơ quan :

  • Cơ xương khớp :

Không teo cơ, cứng khớp

Không vẹo cột sống cổ

Van đau vùng cổ gáy, đau lan xuống lưng và lên đỉnh đầu

Ấn cơ thang cơ ức đòn chũm 2 bên đau tăng

Vận động vùng cổ và vai bình thường

  • Thần kinh :Hay đau đầu, chóng mặt

Cảm giác tê vùng vai lan xuống bàn tay 2 bên

  • Các cơ quan khác : chưa phát hiện bệnh lý gì
  1. Tóm tắt bệnh án :

Bệnh nhân nữ, 29 tuổi, dân tộc ê đê, nghề nghiệp làm nông, nhập viện ngày 14/11/2016 với lý do đau mỏi vùng cổ gáy, tiền sử viêm dạ dày đã điều trị ổn định.

Qua thăm khám, hỏi bệnh và tra cứu hồ sơ ghi nhận những vấn đề sau:

  • Hội chứng cột sống cổ :

Đau mỏi vùng cổ gáy, đau lan xuống lưng và lên đỉnh đầu

Ấn vào cơ thang và cơ ức đòn chũm hai bên đau tăng

  • Các vấn đề khác :

Đau đầu, chóng mặt, ngủ kém

Cảm giác tê vùng vai lan xuống bàn tay 2 bên

  1. Chẩn đoán sơ bộ : Bệnh đau vai gáy
  2. CLS đã có :

X-Quang : Thoái hóa cột sống cổ C6

IV. Phần YHCT

1.Vọng chẩn

–  Bệnh nhân còn thần, tỉnh táo, mắt sáng linh hoạt.

– Sắc mặt hồng hào, tươi nhuận

– Thể trạng trung bình.

– Da long nhuận, không phù

– Chất lưỡi hồng,  rêu lưỡi trắng mỏng; lưỡi không lệch, không run

– Thái độ hòa nhã, không cáu gắt

– Động thái chậm.

  1. Văn chẩn

– Tiếng nói vừa phải, rõ, không ngắt quãng

– Hơi thở bình thường, không hôi

-Không ho, không nấc

  1. Vấn chẩn

Bệnh khởi phát cách ngày nhập viện 6 tháng, bệnh nhân cảm thấy đau vùng cổ, vai gáy lan lên toàn bộ đầu, đau liên tục kèm theo buồn nn, không nôn. Ở nhà đã sử dụng thuốc tây ( không rõ loại ) điều tri nhưng không đỡ, đau ngày càng tang nên bệnh nhân nhập BV YHCT điều trị.

Chẩn đoán của khoa phòng : Lạc chẩm

Xử trí của khoa phòng : Điều trị bằng thuốc YHCT kết hợp điện châm, điện xung chi thể, chiếu đèn hồng ngoại, tập vận động và xoa bóp toàn than.

Hiện tại là ngày thứ 130 của bệnh và thứ 10 của điều trị, các triệu chứng đã có dấu hiệu thuyên giảm : đau đầu ít, giảm đau vùng vai gáy 2 bên.

Chứng trạng hiện tại :

  • Người bệnh không sợ nóng, không sợ lạnh, không sốt.
  • Không tự hãn.
  • Đau nhức mỏi vùng cổ gáy và vai 2 bên lan lên toàn bộ đầu kèm tê bì ( thấp ?)
  • Đau tăng lên khi lạnh, hắt hơi, thay đổi tư thế
  • Vận động cổ hạn chế, gặp nhiều khó khăn khi xoay cổ
  • Dễ ngủ
  • Ăn uống được, không khát.
  • Buồn nôn, không nôn.
  • Đại tiện phân sệt 2 lần /ngày
  • Nước tiểu vàng trong, không buốt rát
  • Đau đầu nhiều
  1. Thiết chẩn

– Mạch trầm hoạt

– Da ấm, chi ấm, cơ toàn than còn chắc

– Bụng :……………………………………………………….

– Điểm đau tại chỗ : ………………………………………

V. TÓM TẮT BỆNH ÁN

Bệnh nhân nữ 29 tuổi vào viện với lý do đau vùng cổ gáy lan lên đầu. Qua vọng, văn, vấn, thiết và hồi cứu hồ sơ bệnh án, em ghi nhận các cương lĩnh theo bát cương như sau :

  • Biểu : + Đau vùng cổ, vai gáy 2 bên

            + Đau đầu nhiều

            + Rêu lưỡi trắng, mỏng

  • Thực : + Tiếng nói to rõ, không thều thào, ngắt quãng

            + Hơi thở mạnh, không hôi

            + Mạch hữu lực

VI. CHẨN ĐOÁN

  1. YHHĐ : Bệnh đau vai gáy do thoái hóa cột sống cổ C6
  2. YHCT
  • Theo bát cương : Biểu thực
  • Thể bệnh : Ứ huyết
  • Bệnh danh : Lạc chẩm
  • Nguyên nhân: Bất nội ngoại nhân ( khi ngủ gối đầu cao bất thường, mang vác nặng, sai tư thế )

VII. ĐIỀU TRỊ

  1. YHHĐ

Dùng thuốc giảm đau, giãn cơ,chống viêm :

Voltaren 50mg/2v/24h

Paracetamol 500mg/2v/24h

Chống thoái hóa khớp :

Glucosamin 1v/24h

Tăng sức đề kháng, phục hồi chức năng :

Vitamin B 4v/24h

  1. YHCT

Pháp: Hành khí hoạt huyết, ( trừ thấp ), thông kinh lạc.

Phương

Phương dược :

Đôi pháp lập phương :

Uất kim                                             – Đan sâm

Trần bì                                              –  Ngưu tất

Đào nhân                                          –  Xuyên khung

Xích thược                                        –  Hồng hoa

Đương quy

Cam thảo                                        – Táo tàu

1 thang sắc cho bệnh nhân uống ngày 2 lần : sáng, chiều

Bài thuốc cổ phương : Độc hoạt ký sinh thang gia giảm

Độc hoạt 15g                               Bạch linh 10g

Cam thảo 8g                                Quế chi 8g

Phòng phong 10g                           Xuyên khung 10g

Tang ký sinh 10g                            Ngưu tất 10g

Tần giao 10g                                   Tế tân 10g

Phương huyệt :

+ Châm tả các huyệt :

Huyệt tại chỗ :  Phong phủ, Phong trì, đại chùy, giáp tích, đại trữ,thiên tông, kiên ngung, kiên tỉnh, tứ thần thông, a thị huyệt, đốc du,…..

Huyệt toàn thân: Dương lăng tuyền, huyền chung

+ Điện châm 30 phút các huyệt trên

  • Day ,xoa bóp bấm huyệt tại chỗ , ngày 1 lần khoảng 60p
  • Tập vận động vùng cổ.

VIII. PHÒNG BỆNH

Chống tư thế hoạt động cổ đột ngột

Không mang vác đồ nặng

Nghỉ ngơi và bất động khi đau.

Ăn uống nghỉ ngơi điều độ, đầy đủ dưỡng chất.

Tập thể dục liệu pháp thường xuyên.

Tiên lượng :

Tiên lượng gần: Khá

Tiên lượng xa: Vì bị gai cột sống cổ dễ gây biến chứng và tái phát nên phải đề phòng.


Tinh dầu ngải cứu giảm đau


Đau vai gáy – Y học lâm sàng

Leave a Reply

mersin escort | www.mersinportal.net