https://www.simoneetkurt.ch/wp-includes/slot-gacor-gampang-menang/ https://www.avisvascularcentre.com/wp-content/uploads/sbobet/ https://holycrosshigh.co.za/COVID19/slot-gacor/ https://www.avisvascularcentre.com/what-type-of-doctor-will-treat-my-varicose-veins/ https://bitcoinnewsinfo.com/wp-content/slot-gacor-2022/ https://www.maquillaje-para.net/



Đau ngực trong nhồi máu cơ tim – Ca lâm sàng

Đau ngực trong nhồi máu cơ tim

Cơ chế đau ngực trong nhồi máu cơ tim

Thiếu máu cục bộ làm cho các tế bào cơ tim chuyển hóa theo con đường hiếm khí, sản sinh ra các chất hóa học kích thích đầu tận thần kinh cảm giác ở mạch vành và cơ tim, gây triệu chứng đau ngực trong nhồi máu cơ tim.

Các sợi hướng tâm này xuất phát từ các dây thần kinh tủy đoạn ngực 1,2,3,4; dẫn truyền tín hiệu qua tủy sống đến đồi thị và dừng lại ở vỏ não.

Các nghiên cứu đã chỉ ra rằng Adenosine có thể là chất trung gian hóa học chính gây đau thắt ngực. Khi thiếu máu, ATP giáng hóa thành Adenosine khuếch tán ra khoảng gian bào gây giãn mạch và đau thắt ngực. Adenosine tác động chủ yếu vào receptor A1 tại đầu tận thần kinh hướng tâm ở tim.

Tính chất

Cơn đau ngực điển hình trong nhồi máu cơ tim kéo dài 30-60 phút. Đau sau xương ức và thường lan lên cổ, vai, cằm, xuống cánh tay trái. Đau ngực thường được mô tả là cảm giác đè nén sau xương ức, hay như bị ép chặt, nóng rát, thậm chí là đau nhói. Ở một vài bệnh nhân đau ngực xuất hiện ở thượng vị kèm theo khó tiêu và đầy hơi.

Cơ chế đau lan trong nhồi máu cơ tim (đau quy chiếu)

Các sợi cảm giác đau nội tạng ở tim truyền tín hiệu đến tủy sống, thân của chúng nằm ở hạch gai (hạch rễ lưng) 1-4. Hệ thần kinh trung ương của chúng ta ghi nhận các cơn đau từ tim cũng giống như đến từ các phần thân thể do đoạn tủy ngực 1-4 chi phối.

Đau trong nhồi máu cơ tim điển hình là ở giữa hay bên trái ngực (vị trí tim), có thể lan lên cạnh trái cằm và xuống cánh tay trái.

Các sợi thần kinh nhận cảm ở những vùng này có thân nằm ở hạch gai (hạch rễ lưng) 1-5 và tạo synapse với neuron thứ hai ở tủy sống giống như sợi thần kinh cảm giác từ tim. Hệ thần kinh trung ương không ghi nhận rõ ràng vị trí cơn đau nên cảm giác đau có thể biểu hiện ở những vị trí này.

Đau ngực trong nhồi máu cơ tim

Đau quy chiếu. Nguồn: Internet


Ca lâm sàng

(Ca này mình lấy từ trang “Bác sĩ lâm sàng” trên facebook)

  Cách chăm sóc trẻ nhẹ cân mà cha mẹ nên biết

Một bệnh nhân nam 79 tuổi vào viện vì đau thượng vị, hiện tại là ngày thứ 5 của bệnh. Tiền sử không có bệnh lý gì đặc biệt. Năm ngày nay bệnh nhân cảm giác đau thượng vị, buồn nôn, mệt và chóng mặt. Ở nhà đã tự điều trị bằng Omeprazole 20mg uống 2 viên/ngày trong 5 ngày nhưng không đỡ. Đau ngày càng tăng dần nên bệnh nhân nhập viện điều trị.

Thăm khám:

Bắt mạch thấy nhịp chậm, không đều, tần số 55 lần/phút; Huyết áp 100/60 mmHg.

Tiêu hóa và các cơ quan khác không có gì đặc biệt.

Bác sĩ tuyến dưới cho làm các xét nghiệm cơ bản (công thức máu, chức năng gan thận, men tim CK và CK-MB, điện tâm đồ,…) thấy tất cả đều bình thường, tuy nhiên điện tâm đồ biểu hiện:

+ Trục phải 120 độ

+ Block nhánh phải không hoàn toàn

+ ST không chênh ở các chuyển đạo

Bệnh nhân sau đó được chuyển lên tuyến trên điều trị.

Bác sĩ điều trị hỏi kĩ lại bệnh nhân và phát hiện ông ta có khó thở nhẹ kèm hơi tê vai bên trái, hoàn toàn không có biểu hiện đau ngực.

Bác sĩ này cho làm lại điện tâm đồ và phát hiện ở chuyển đạo D2, D3, aVF thấy có sóng Q hoại tử. Lập tức bệnh nhân được cho làm xét nghiệm Troponin T, kết quả: 72 ng/L.

Siêu âm tim phát hiện có rối loạn vận động vùng ở mỏm và vách liên thất, chỉ số EF = 51%.

Không còn nghi ngờ, bác sĩ chẩn đoán xác định: Nhồi máu cơ tim cấp.

Bệnh nhân được xử trí nhồi máu cơ tim theo phác đồ của khoa tim mạch.

Câu hỏi

+ Vì sao nhồi máu cơ tim ở trường hợp này lại gây những rối loạn nhịp tim như vậy?

+ Vì sao bệnh nhân này không đau ngực và chỉ đau thượng vị

+ Vì sao xét nghiệm CK, CK-MB lại bình thường?

+ Trong trường hợp này khi mắc điện tim cần chú ý mắc thêm chuyển đạo nào nữa? Vì sao?

+ Trường hợp này có cần can thiệp mạch vành nữa không? Nếu không thì còn phương pháp nào khác để tái tạo tế bào cơ tim?

+ Biến chứng nặng nhất ở bệnh nhân này là gì?

  Tật khúc xạ ở mắt và rối loạn điều tiết

Trả lời

+ Khi cơ tâm nhĩ bị thiếu máu, dần dần một số vùng bị hoại tử sẽ xảy ra quá trình tái cấu trúc một cách sinh lý, kéo theo phì đại tế bào, xơ cơ nhĩ và quá tải ion Calci, từ đó hình thành những ổ phát nhịp tự động, lúc này cơ tâm nhĩ không còn hoạt động theo quy luật nữa. Đây là cơ chế dẫn đến rung nhĩ. Thiếu máu tại nhánh động mạch nuôi nút nhĩ thất có thể là nguyên nhân gây Block AV.

+ Nguyên nhân gây đau ở thượng vị có thể là do sự liên quan của vùng cơ tim, màng ngoài tim ở thành dưới, vùng cơ hoành và dạ dày, chúng được chi phối bởi một mạng lưới thần kinh liên quan. Đau có tính chất quy chiếu như đã giải thích ở trên.

+ Men CK, CK-MB chỉ tăng trong vòng 2-3 ngày sau nhồi máu cơ tim, do vậy khả năng bệnh nhân này đã khởi phát nhồi máu cơ tim cách đây 5 ngày và lúc này CK và CK-MB đã trở về bình thường.

+ Nhồi máu cơ tim thất phải luôn phải được lưu ý trong các trường hợp như thế này, cần mắc thêm chuyển đạo V3R, V4R (thành sau tim được nuôi dưỡng chủ yếu bởi động mạch vành phải).

+ Can thiệp nhằm tái thông mạch vành đối với trường hợp này là đã muộn. Nếu can thiệp trước 6 giờ thì khả năng hồi phục hoàn toàn là cao, trong khoảng từ 12-18 giờ thì chỉ hồi phục được một phần, bệnh nhân dễ tiến triển suy tim mạn tính. Viện Tim mạch Việt Nam đã thực hiện công trình ứng dụng tế bào gốc ở những bệnh nhân bị suy tim do nhồi máu cơ tim, tổng chi phí điều trị là 100 triệu đồng.

+ Trên nền nhồi máu cơ tim có các rối loạn nhịp kiểu nhịp chậm sẽ có nguy cơ cao bị sốc tim, do đó cần được chăm sóc tích cực, theo dõi điện tim và huyết áp thường xuyên. Công việc ưu tiên là kiểm soát nhịp bằng thuốc chống loạn nhịp, đặt máy tạo nhịp cấp cứu.


Xem thêm: Bệnh án nhồi máu cơ tim ST chênh lên


Đau ngực trong nhồi máu cơ tim

Tài liệu tham khảo: Medscape, Bác sĩ lâm sàng.

Leave a Reply