Chuyên đề: Chấn thương bụng

Chấn thương bụng

Vết thương đạn bắn ở bụng yêu cầu mở bụng thăm dò nhằm sửa chữa các tổn thương trong ổ bụng (hơn là lấy viên đạn ra ngoài). Bất cứ vết thương nào dưới đường nối hai vú được cho là có thể liên quan đến bụng. Trong một số ít các trường hợp chấn thương bụng có vết thương đạn bắn cỡ nhỏ liên quan đến hạ sườn phải, điều trị bảo tồn có thể được lựa chọn nếu bệnh nhân được giám sát hợp lý, đó là khi ta theo dõi sát sao các dấu hiệu lâm sàng và bằng chụp CT bụng.

Vết thương dao đâm cho phép ta tiếp cận một cách cá nhân hơn. Nếu rõ ràng có sự xuyên thấu xảy ra (lồi lá tạng ra ngoài), mở bụng thăm dò là điều bắt buộc, điều này cũng tương tự nếu huyết động không ổn định hay các dấu hiệu kích thích phúc mạc phát triển. Nếu không có các yếu tố trên, thăm dò vết thương bằng tay và thám sát sẽ được thực hiện. Nếu thăm dò bằng tay còn mập mờ, CT-Scan có thể được lựa chọn.

Chấn thương bụng gây ra bởi vật đầu tù yêu cầu mở bụng thăm dò nếu các dấu hiệu kích thích phúc mạc (tình trạng bụng cấp) phát triển. Mặt khác, đối với chấn thương này ta phải xác định có tổn thương bên trong hay không, có chảy máu vào khoang phúc mạc không và tình trạng xuất huyết này có thể tự cầm hay yêu cầu can thiệp phẫu thuật. Dấu hiệu giúp ta xác định là những biểu hiện của tình trạng xuất huyết nội (bệnh nhân tiến triển đến sốc, CVP thấp và không có nguồn chảy máu bên ngoài được tìm thấy)

Các dấu hiệu của xuất huyết nội ở bệnh nhân có chấn thương do vật đầu tù bao gồm hạ huyết áp đột ngột, mạch nhanh, CVP thấp, da lạnh, nhợt nhạt, rét run, vã mồ hôi. Các dấu hiệu của sốc xảy ra khi 25-30% thể tích máu mất nhanh chóng (khoảng 1500ml ở người trưởng thành bình thường), và ta cũng biết rằng có ít nơi trong cơ thể có thể chứa đựng một lượng máu lớn như vậy. Chúng không thể ở trong đầu do chỉ cần một lượng máu ít hơn nhiều có thể gây ra tổn thương thần kinh đe dọa đến tính mạng do sự chèn ép nhu mô não. Cổ có thể chứa một lượng máu tụ lớn, tuy nhiên sự biến dạng của nó có thể nhìn thấy rõ khi thăm khám. Máu trong khoang màng ngoài tim sẽ dẫn đến chèn ép tim cấp. Khoang màng phổi có thể chứa vài lít máu với tương đối ít các triệu chứng khu trú, tuy nhiên lại không thể “qua mặt” được máy X-Quang (vài trăm ml đã có thể thấy trên X-Quang). Cánh tay và cẳng chân cũng sẽ bị biến dạng nếu chúng chứa 1500ml máu tụ. Còn lại bụng, đùi (thứ phát do gãy xương đùi) và khung chậu (trong gãy xương chậu) là 3 nơi mà 1500ml máu có thể “ẩn mình” ở bệnh nhân chấn thương do vật đầu tù có biểu hiện sốc. Xương đùi và xương chậu luôn được kiểm tra nếu có gãy xương trong thăm khám ban đầu bệnh nhân chấn thương (qua khám thực thể, X-Quang nếu cần thiết). Do vậy, các bệnh nhân đa chấn thương có X-Quang ngực bình thường và không có bằng chứng gãy xương đùi hay xương chậu phải được đặt trong một chẩn đoán với xuất huyết ổ bụng khi người này đi vào tình trạng sốc giảm thể tích mà không có lý do rõ ràng.

Chấn thương bụng

Tổn thương lách nặng

Việc chẩn đoán xuất huyết trong ổ bụng với CT-Scan có thể coi là chính xác nhất. CT sẽ cho ta thấy sự hiện diện của máu hay các tổn thương liên quan (thường là ở gan hay lách) hay thậm chí có thể đánh giá được mức độ tổn thương. Cùng với đáp ứng của bệnh nhân với liệu pháp truyền dịch, nó cho phép ta quyết định phẫu thuật hay là theo dõi. Bệnh nhân với tổn thương nội tạng không đáng kể và đáp ứng nhanh với liệu pháp dịch truyền không cần phải phẫu thuật. Bệnh nhân với tổn thương lớn và các dấu hiệu sinh tồn không cải thiện khi truyền dịch thì cần phẫu thuật. Giới hạn chủ yếu của CT là nó có thể chỉ được làm ở bệnh nhân ổn định về mặt huyết động; để có được hình ảnh CT, bệnh nhân phải được chuyển đến phòng chẩn đoán X-Quang. Ngay cả khi CT-Scan có sẵn ở phòng cấp cứu, với công nghệ cũ cần 45 phút để hoàn thành, còn với công nghệ mới hơn thì CT-Scan có thể được tiến hành ở phòng cấp cứu trong 7 phút. Yêu cầu trước đó (ổn định về mặt huyết động) sẽ sớm biến mất, tuy nhiên cho đến khi các máy CT “nhanh” có sẵn ở mọi nơi, bạn vẫn cần phải lưu giữ các từ “ổn định về mặt huyết động” trong từ điển của bạn.

Việc chẩn đoán xuất huyết nội ở bệnh nhân huyết động không ổn định phải được tiến hành nhanh chóng trong phòng cấp cứu hay phòng phẫu thuật, cùng lúc đó việc hồi sức phải đang được tiến hành đồng thời. Chọc rửa xoang phúc mạc chẩn đoán (DPL) hay mới hơn là siêu âm nên được thực hiện trong phòng cấp cứu hay phòng phẫu thuật. Cả hai phương pháp này sẽ chỉ cho kết quả “ có hoặc không” (có máu trong khoang phúc mạc hoặc không) và chúng đều rất cần thiết. Nếu có máu, mở bụng thám sát sẽ được tiến hành. Do đặc tính không xâm nhập của nó mà siêu âm có ưu điểm hơn cả so với DPL, tuy nhiên độ chính xác của nó phụ thuộc nhiều vào người thực hiện.

Vỡ lách là nguyên nhân phổ biến nhất gây chảy máu ổ bụng đáng kể trong chấn thương bụng do vật đầu tù. (Nếu tính cả chảy máu đáng kể và không đáng kể thì tổn thương gan lại phổ biến hơn). Thông thường ta sẽ có các gợi ý liên quan, như gãy các xương sườn thấp bên trái. Do chức năng miễn dịch của nó, mọi nỗ lực đều nhằm mục đích bảo tồn hơn là cắt bỏ nó, đặc biệt là ở trẻ em. Nếu cắt bỏ là không thể tránh khỏi, liệu pháp miễn dịch sau phẫu thuật chống lại các vi khuẩn có nang là bắt buộc (Pneumococcus, Haemophilus influenza B, Meningococcus).

Tham khảo: Chấn thương bụng – USMLE Step 2 CK

Leave a Reply

escort99.com