Chẩn đoán và điều trị vảy nến

1. ĐẠI CƯƠNG

Vảy nến là bệnh viêm da viêm mạn tính, chiếm khoảng 2 – 3 % dân số chung. Bệnh do nhiều gien chi phối qua trung gian miễn dịch. Một số yếu tố từ môi trường như chấn thương, nhiễm trùng hay thuốc … có thể làm bệnh khởi phát trên một cơ địa di truyền.

Hiện nay vảy nến được xem như một bệnh viêm hệ thống, tác động xấu đến chất lượng cuộc sống bệnh nhân và hiện vẫn chưa có phương pháp điều trị thực sự hiệu quả.

2. NGUYÊN SINH BỆNH HỌC

Vai trò của di truyền: có ít nhất 9 vùng gen liên quan đến vảy nến (PSORS 1-9) trên các vị trí nhiễm sắc thể khác nhau. Vùng gen quan trọng nhất là PSORS 1 (trên nhiễm sắc thể 6p), chiếm đến 50% nguy cơ mắc vảy nến.

Vai trò của miễn dịch

– tế bàolympho T, tế bào gai, tế bào sừng (keratinocyte).

– Các cytokine và chemokine.

Vai trò của yếu tố môi trường

– Thuốc: lithium, chẹn beta (beta – blockers), kháng sốt rét, kháng viêm không steroid (NSAIDS), tetracycline, glucocorticoids, toàn thân.

– Nhiễm trùng: nhiễm liên cầu ở amidan, nhiễm trùng da và/hoặc tiêu hóa do Staphyococcus aureus, Malassezia và Candida albicans. Một số trường hợp nhiễm HIV cũng có thể làm tình trạng vảy nến nặng hơn.

– Chấn thươngda, bỏng nắng (hiện tượng Koebner).

– Stress.

– Rối loạn nội tiết, chuyển hóa, nghiện rượu …

3. CHẨN ĐOÁN

3.1 Thương tổn da đặt trưng

– Mảng hồng ban không tẩm nhuận, giới hạn rõ, bề mặt có vảy trắng. kích thước thương tổn có thể thay đổi từ những sần bằng đầu kim cho đến những bao phủ phần lớn cơ thể. Bên dưới vảy là lớp hồng ban láng đồng nhất và sẽ xuất hiện những chấm xuất huyết khi lấy lớp vảy đi, gây tổn thương mao mạch bên dưới (dấu hiệu Auspitz).

– Vảy nến có khuynh hướng đối xứng và đây là đặc điểm có ích cho chuẩn đoán xác định. Tuy nhiên thương tổn 1 bên cũng có thể xảy ra.

– Hiện tượng Koebner (+).

3.2 Các dạng lâm sàng vảy nến

– Vảy nến thông thường (vảy nến mạn tính ổn định, vảy nến thể mảng): thương tổn da đặc trưng như mô tả ở trên.

–Vảy nến giọt: là những sần nhỏ (đường kính 0.5 – 1.5 cm) ở thân trên và gốc chi, thường gặp ở bệnh nhân trẻ. Dạng vảy nến này có mối liên quan mạnh với HLA – CW6, và nhiễm liên cầu cùng hầu họng thường có trước hoặc đi kèm với khởi phát hay bùng phát vảy nến giọt.

– Vảy nến mảng nhỏ: lâm sàng giống vảy nến giọt, nhưng khởi phát ở bệnh nhân lớn tuổi hơn, diễn tiến mạn tính, và có thể kèm những thương tổn lớn hơn (1-2 cm), dày và tróc vảy nhiều hơn vảy nến giọt.

– Vảy nến đảo ngược (vảy nến nếp gấp, vảy nến kẽ): thương tổn có những nếp gấp chính của cơ thể như nách, vùng sinh dục – bẹn và cổ. thương tổn là hồng ban giới hạn rõ, láng, tróc vảy ít hoặc không có, thường nằm ở vùng da tiếp xúc với nhau.

– Vảy nến đỏ da toàn thân: là dạng lan rộng của vảy nến, tác động lên khắp cơ thể gồm mặt, bàn tay, bàn chân, móng, thân mình và chi. Hồng ban là đặc điểm nổi bật nhất. Vảy nông khác với vảy nến mảng mạn tính. Bệnh nhân đỏ da toàn thân mất nhiệt nhiều do giãn mạch toàn thân, điều này có thể dẫn đến hiện tượng hạ thân nhiệt.

– Vảy nến mủ: có một số dạng lâm sàng của vảy nến mủ như vảy nến mủ toàn thân (von Zumbusch), vảy nến mủ hình vòng, chốc dạng herpes (impetigo herpetiformis); và 2 thể của vảy nến mủ tại chổ (pustulosis palmaris et plantaris và acrodermatitis continua). Tất cả các thể lâm sàng của vảy nến đều có chứa bạch cầu trung tính ở lớp sừng, khi tích tụ đủ nhiều thì biểu hiện lâm sàng là vảy nến mủ.

– Vảy nến tiết bã: biểu hiện là những mảng hồng ban có vảy dính ở vùng tiết bả nhờn (da dầu, gốc mũi, nếp mũi má, vùng quanh miệng và quanh xương ức, kẽ). nếu không có những triệu chứng điển hình của vảy nến, rất khó chẩn đoán phân biệt với viêm da tiết bã.

– Vảy nến tả lót: thường bắt đầu trong khoảng 3 tuổi – 6 tháng, khởi đầu ở vùng tả lót là một khoảng hồng ban, một vài ngày sau xuất hiện những sẩn nhỏ màu đỏ ở thân mình và có thể ở các chi. Những sẩn này có vảy trắng đặc trưng của vảy nến.

– Vảy nến dạng dải: thương tổn biểu hiện thành dải thường gặp nhất ở các chi nhưng cũng có thể ở một dermatome trên thân mình.

– Vảy nến khớp (viêm khớp vảy nến): gồm các thể lâm sàng như viêm khớp 1 khớp và không đối xứng, viêm khớp liên đốt xa, thể giống viêm khớp dạng thấp, viêm khớp biến dạng (A rthritis mutilans), viêm khớp đốt sống và xương cùng.

3.3 Phân loại mức độ nặng của vảy nến  

3.3.1 Theo diện tích thương tổn

Trong thực hành lâm sàng hàng ngày, diện tích vùng da bệnh (BSA) được đo bằng quy luật số 9 và dùng mặt lòng bàn tay bệnh nhân tương ứng với 1% diện tích cơ thể. BSA được phân độ như sau: mức nhẹ (<10), mức độ trung bình (từ 10 đến < 20) và mức độ nặng (>30).

3.3.2 Theo chỉ số PASI

PASI thay đổi từ 0 – 72, chỉ số càng cao thì bệnh càng nặng. PASI được phân độ như sau:

Mức độ nhẹ (<10), mức độ trung bình (từ 10 đến < 20) và mức độ nặng (>20).

3.4 Mô bệnh học

– lớp sừng dày có hiện tượng á sừng

– lớp hạt biến mất

– lớp gai mỏng

– mầm liên nhú dài ra

– có vi áp xe Munro trong lớp gai.

3.5 chẩn đoán xác định vảy nến:    

Thường dựa vào lâm sàng. Trong một số trường hợp bệnh sử và thăm khám lâm sàng không đủ chẩn đoán mới có chỉ định sinh thiết làm giải phẫu bệnh để chẩn đoán xác định.

4. ĐIỀU TRỊ VẢY NẾN

4.1 Nguyên tắc chung điều trị vảy nến

4.1.1 Trước khi xem xét phương pháp điều trị cho một bệnh nhân cụ thể, cần loại trừ các yếu tố khời phát hoặc làm bệnh trở nặng. những yếu tố này bao gồm chấn thương, nhiễm trùng, thuốc và stress tâm lý …

4.1.2 Đánh giá các khía cạnh khác nhau của bệnh:

– Diện tích cơ thể bị bệnh và mức độ hồng ban, độ dày và tróc vảy của thương tổn.

– Mức độ ảnh hưởng chất lượng cuộc sống.

– Đáp ứng với những điều trị trước đó. Bệnh nhân sẽ có đáp ứng lâm sàng khác nhau với từng phương pháp điều trị.

– Các bệnh lý kèm theo.

– Các chống chỉ định tương đối và tuyệt đối với các phương pháp điều trị phải được nhận biết rõ ràng, nhất là ở những trường hợp sử dụng quang (hóa) trị liệu và thuốc toàn thân.

– Cuối cùng, mức độ chịu đựng căn bệnh cũng khác nhau giữa các cá nhân. Có bệnh nhân không thể chấp nhận một vài thương tổn nhỏ bằng đồng xu ở những vị trí phơi bày, trong khi điều này không thành vấn đề đối với bệnh nhân khác. Vì vậy chọn lựa điều trị là một quá trình ra quyết địnhdựa vào nhiều yếu tố, khía cạnh chứ không phải đơn thuần là áp dụng phác đồ với những bậc thang điều trị.

4.1.3 Các chiến lược điều trị vảy nến:

– Điều trị kết hợp các thuốc với nhau (combination therapy). Ví dụ:

+ Thuốc bôi corticosteroid + dẫn xuất vitamin D3, hoặc

+ Thuốc bôi corticosteroid + tazarotene, hoặc

+ Thuốc bôi corticosteroid + acid salycilic, hoặc

+ Acitretine + thuốc sinh học, hoặc

+ Cyclosporine + Methotrexate, hoặc

+ Cyclosporine + thuốc sinh học, hoặc

+ Methotrexate + thuốc sinh học, hoặc

+ UVB ++ thuốc sinh học.

Điều trị theo giai đoạn (sequential therapy):

• Giai đoạn tấn công có thể lựa chọn các phương pháp điều trị tại chỗ, toàn thân hoặc có thể phối hợp cả hai nhằm xóa sạch tổn thương.
• Giai đoạn duy trì sự ổn định, giúp bệnh nhân không tái phát.
• Điều trị xoay vòng ( rotational therapy): Luân chuyển giữa các loại thuốc (phương pháp) trị khác nhau nhầm giảm độc tính và giữ hiệu quả điều trị. Bệnh nhân sử dụng một liệu pháp trong một thời gian để đạt hiệu quả mong muốn, sau đó chuyển sang liệu pháp một thời gian… rồi quay lại liệu pháp đầu tiên như thế sẽ hạn chế tối đa được độc tính tích lũy của các liệu pháp.

4.2. Các phương pháp điều trị vảy nến: Chỉ định, chống chỉ định, cách sử dụng.

4.2.1. Thuốc bôi.

• Dẫn xuất vitamin D₃:

Chỉ định

–         Vảy nến nhẹ đến trung bình: Lựa chọn hàng đầu loại đơn trị hay kết hợp. –         Vảy nến nặng: Điều trị kết hợp.

Chống chỉ định

–         Tổn thương lan rộng cần sử dụng thuốc nhiều hơn khuyến cáo, VD: 100g/tuần calcipotriene/calcipotriol –         Bất thường ở xương hay chuyển hóa calci ( VD: Sarcoidosis, di căn xương) –         Suy thận. –         Dị ứng với vitamin D3 hay thành phần của thuốc. –         Có thai hay cho con bú.

Cách sử dụng

–         Bôi lên thương tổn 2 lần/ngày.

Lưu ý: Nếu sử dụng kết hợp với quang trị liệu, dẫn xuất vitamin D₃ phải được bôi sau khi chiếu tia cực tím hoặc trước đó ít nhất vài giờ, vì thuốc có thể làm giảm độ xuyên vào của tia cực tím.

 

• Corticosteroid:

Chỉ định

–         Vảy nến nhẹ đến trung bình: Lựa chọn hàng đầu loại đơn trị hay kết hợp. –         Vảy nến nặng: Thường kết hợp với dẫn xuất vitamin D3, retinoid, anthralin hay  hắc ín tại chỗ. –         Đơn trị liệu cho vảy nến ở nếp gấp hay mặt ( thường dùng loại nhẹ) –         Những mảng kháng trị cần băng ép ( chất dẻo hay hydrocolloid)

Chống chỉ định

–         Nhiễm vi khuẩn, virus hay nấm –         Teo da –         Viêm da tiếp xúc dị ứng với corticoids vừa đến nặng –         Có thai hay cho con bú –         Có thể xem xét sử dụng trong giới hạn loại thuốc nhẹ đến trung bình

Cách sử dụng

–         Bôi 1- 2 lần ngày –         Mặt , vùng kẽ, da mỏng, trẻ em : corticoids –         Vùng khác ở người lớn : corticoid vừa đếm mạnh –         Mảng dày, mạn tính: corticoids mạch nhất –         Corticoids nhóm 1: 2-4 tuần –         Giảm liều dần theo đáp ứng lâm sàng

 

Lưu ý: lượng thuốc sử dụng tối đa 50g/ tuần loại corticoids rất mạnh và 100g/ tuần loại corticoids mạnh.

4.2.2 Quang (hóa) trị liệu ( BVQ8 chưa thực hiện)                                                                                                       

Chỉ định và chống chỉ định quang( hóa) trị liệu

Chỉ định

• Vảy nến trung bình đến nặng: lựa chọn hàng đầu dạng đơn trị hay kết hợp

Chống chỉ định( tuyệt đối hay tương đối)

• Những rối loạn di truyền làm tăng nhạy cảm ánh sang hay tăng nguy cơ ung thư da(UVB và PUVA)*
• Da type I (UVB và PUVA)*
• Bệnh da nhạy cảm ánh sang( UVB và PUVA)*
• Sử dụng thuốc tại chỗ hay toàn thân gây nhạy cảm ánh sang có thể tránh được (UVB và PUVA)*
• Bạch biến (UVB và PUVA)*
• Tiền sử trước dây có tiếp xúc với arsenic, chiếu xạ ion hóa, hay quang(hóa) trị liệu quá mức ( UVB và PUVA)*
• Số lần điều trị PUVA tích lũy cao, vd.>150-200(PUVA)*
• Điều trị với cyclosporine(UVB và PUVA)*
• Sử dụng thuốc ức chế miễn dịch (UVB và PUVA)
• Tiền sử ung thư da(UVB và PUVA;* nếu hiện đang ung thư da, nhất là ung thư tế bào gai hay melanoma)
• Nevi hắc tố bào không điển hình(UVB và PUVA)
• Động kinh( nguy cơ ngã/chấn thương;UVB và PUVA)
• Tuân thủ điều trị kém (UVB và PUVA)
• Nam và nữ giới trong độ tuổi sinh sản mà không sử dụng biện pháp tránh thai(PUVA)
• Có thai hoặc đang cho con bú(PUVA)
• Đục thủy tinh thể(PUVA)

Cần điều chỉnh liều và theo dõi kỹ

4.2.3. Thuốc toàn thân

Methotrexate:

Chỉ định

• Vảy nến mảng mạn tính(>10%-15% BSA hay ảnh hưởng đến công việc hay hoạt động xã hội của người bệnh)

      + Vảy nến mủ ( toàn thân hay khu trú)

      + Vảy nến đỏ da toàn thân

      + Vảy nến khớp (trung bình đến nặng)

      + Vảy nến móng nặng

• Vảy nến không đáp ứng với điều trị tại chỗ, quang (hóa) trị liệu và /hay retinoid toàn thân

Chống chỉ định (tuyệt đối hay tương đối)

• Suy giảm chức năng thận ( độ thanh thải creatinine<60 ml/ph)
• Thiếu máu, giảm bạch cầu và/hay giảm tiểu cầu nặng*
• Bất thường chức năng gan, viêm gan(đang hoạt tính và/hay gần đây), xơ hóa nặng, xơ gan, uống rượu nhiều*
• Sử dụng đồng thời thuốc gây độc gan
• Sử dụng đồng thời với thuốc tăng nồng độ MTX,vd.trimethoprim-sulfamethoxazole*
• Giảm chức năng phổi đáng kể *
• Có thai hoặc đang cho con bú*
• Đang dự định có con (cả bệnh nhân nam và nữ) ©
• Hội chứng suy giảm miễn dịch
• Nhiễm trùng nặng*
• Nhiễm trùng đang hoạt tính
• Loét tiêu hóa(đang hoạt tính)*
• Viêm dạ dày
• Xạ trị đồng thời
• Tràn dịch màng phổi hay bang bụng
• Quá mẫn với MTX*
• Bệnh nhân khôngđáng tin cậy*

*  chống chỉ định tuyệt đối

© Vì nguy cơ gây đột biến gien và sinh quái thai, phải ngưng MTX 3 tháng trước khi muốn thụ thai: tiếp tục ngừa thai trong 3 tháng này

Cách sử dụng

• Khởi đầu: test dose 5mg chia thành 2 liều cách nhau 24 giờ
• Sau 1-2 tuần: 7,5 mg chia thành 3 liều cách nhau 12 giờ

Cyclosporine:

• Vảy nến nặng
• Các phương pháp điều trị khác(thuốc bôi, quang ( hóa) trị liệu, acitretin, methotrexate): không hiệu quả hoặc không thích hợp

Chống chỉ định

• Suy giảm chức năng thận*
• Cao huyết áp không kiểm soát
• Suy giảm miễn dịch nguyên phát hoặc thứ phát
• Sử dụng đồng thời với thuốc ức chế miễn dịch
• Bệnh lý ác tính hiện tại* hoặc trước đây
• Sử dụng đồng thời với thuốc tác động vào dược động lực học cùa cyclosporine
• Tiền sử tiếp xúc với arsenic
• Tiền sử quang (hóa) trị liệu nhiều lần (>200 PUVA), xạ trị*
• Nhiễm trùng nặng*
• Nhiễm trùng đang hoạt tính
• Có thai hoặc đang cho con bú
• Hiện đang sử dụng methotrexate
• Bệnh gan nặng
• Tăng uric,tăng kali/máu
• Quá mẫn với cyclosporine*
• Tiêm vắc xin sống
• Động kinh
• Đái tháo đường thể tủy kiễm soát kém
• Rối loạn các cơ quan mãn tính nặng
• Lạm dụng rượu và ma túy
• Kém hấp thu
• Bệnh nhân không đáng tin cậy*

* chống chỉ định tuyệt đối

Cách sử dụng

• Liều khởi đầu là 3mg/kg/ngày chia làm 2 lần; tăng liều sau mổi 2 tuần cho đến liều tối đa 5mg/kg/ngày

Acitrene:

Chỉ định

• Vảy nến nặng không thể kiểm soát bằng điều trị tại chỗ hoặc quang (hóa) trị liệu
• Đơn trị liệu chỉ định cho vảy nến đỏ da toàn thân hay vảy nến mủ
• Điều trị kết hợp chỉ định cho vảy nến mảng mạn tính

Chống chỉ định ( tuyệt đối hay tương đối)

• Rối loạn chức năng gan nặng*
• Rối loạn chức năng thận nặng(do giảm đào thải)*
• Có thai hoặc đang cho con bú*
• Phụ nữ trong độ tuổi sinh sản không đảm bảo tránh thai hiệu quả trong quá trình điều trị và 3 năm sau khi ngưng acitretine*
• Tăng lipid máu, nhất là triglyceride, không thể kiễm soát*
• Sử dụng đồng thời với thuốc tác động lên tính sinh khả dụng retinoid hay làm biến đổi chuyển hóa thuốc
• Sử dụng đồng thời với thuốc gây độc tính gan, vd.methotrexate
• Đái tháo đường thể tủy kiểm soát kém
• Tiền sử viêm tụy
• Uống rượu quá nhiều*
• Sử dụng kính áp tròng
• Bệnh nhân không đáng tin cậy*
• Xơ vữa động mạch

* chống chỉ định tuyệt đối

Cách sử dụng

• Liều dùng:25- 50 mg/ngày. Trẻ em: 0,5-1mg/kg/ngày

   Lưu ý: chống chỉ định hiến máu ở người đang sử dụng actretine

Thuốc sinh học

Chỉ định

Chỉ định chung

• Vảy nến trung bình đến nặng, thích hợp với điều trị toàn thân
• Vảy nến khớp, nhất là trường hợp không đáp ứng với những thuốc điều trị bệnh lý thấp khớp

Chỉ định giới hạn

• Vảy nến trung bình đến nặng không thích hợp với điều trị tại chỗ, quang (hóa) trị liệu, hay điều trị toàn thân kinh điển do hiệu quả kém hay có chống chỉ định

Chống chỉ định (tuyệt đối hay tương đối)

(chống chỉ định chính xác khác nhau giữa mỗi loại thuốc; một số chống chỉ định dưới đây mang tính tương đối, trong khi số khác mang tính tuyệt đối*)

• Vảy nến giọt, vảy nến mủ, vảy nến đỏ da toàn thân
• Nhiễm vi khuẩn, virus, nấm*
• Có nguy cơ nhiễm trùng huyết*