Chẩn đoán nguyên nhân tràn dịch màng phổi

Tràn dịch màng phổi là sự tích tụ dịch trong khoang màng phổi.

Phân loại

Chẩn đoán và điều trị dựa trên phân loại tràn dịch màng phổi là dịch thấm và dịch tiết.

Nguyên nhân

∙ Nguyên nhân phổ biến nhất (Pleural Disease, 4th ed. Philadelphia: Lippincott, Williams and Wilkins, 2001):
∘ Suy tim trái (36%)
∘ Viêm phổi (22%)
∘ Ác tính (14%): phổi, vú, u lympho
∘ Tắc mạch phổi (11%)
∘ Bệnh virut (7%)

∙ Nguyên nhân ít gặp hơn nhưng quan trọng: bệnh mạch máu/bệnh về khớp, xơ gan, tràn dịch màng phổi gan, viêm tụy, vỡ thực quản, tắc nghẽn bạch huyết, phổi “trapped”.

Sinh lý bệnh

∙ Sinh lý màng phổi bình thường:
∘ Mỗi khoang màng phổi sản xuất và hấp thu khoảng 15 mL dịch mỗi ngày và chứa khoảng 10 mL dịch (không thấy được trên phim chụp).
∘ Sinh hóa dịch màng phổi bình thường: Lactate dehydrogenase (LDH) <0,6 LDH máu, protein <0,5 protein máu, glucose 0,6 đến 0,8 glucose máu, pH 7,60.

∙ Tràn dịch dịch thấm: do sự thay đổi các yếu tố thủy tĩnh và/hoặc áp lực keo làm tăng hình thành và/hoặc giảm tái hấp thu dịch màng phổi.
∘ Suy tim xung huyết: tăng áp lực tĩnh mạch và phù phổi
∘ Xơ gan và hội chứng thận hư: giảm albumin máu
∘ Bệnh ác tính: xâm nhập/tắc nghẽn các mao mạch màng phổi và/hoặc bạch huyết (có đến 10% tràn dịch ác tính là dịch thấm)

∙ Tràn dịch dịch tiết: do tiết cytokine hoặc trực tiếp hoặc gián tiếp ra màng phổi bình thường và/hoặc mạch máu dẫn đến tăng tính thấm mao mạch.
∘ Nhiễm trùng/viêm phổi
∘ Bệnh ác tính
∘ Bệnh lý viêm (là lupus ban đỏ hệ thống [Systemic lupus erythematosis–SLE] hoặc viêm khớp dạng thấp [Rheumatoid arthritis–RA])
∘ Chấn thương/phẫu thuật
∘ Tắc mạch phổi

∙ Dấu ấn dịch của nhiễm trùng màng phổi, viêm, và/hoặc tắc nghẽn thường cùng tồn tại.
Glucose thấp và pH thấp
LDH cao

Chẩn đoán

Kết hợp lâm sàng và phân tích dịch màng phổi là rất quan trọng để đưa ra chẩn đoán xác định.

Biểu hiện lâm sàng

Triệu chứng của bệnh nhân có thể gợi ý tình trạng tràn dịch màng phổi hay bất kỳ bệnh lý nguyên nhân.

Bệnh sử

∙ Khó thở do bất thường cơ học của phổi: triệu chứng phổ biến nhất, thường xuất hiện khi lượng dịch màng phổi lớn hơn 500 đến 1.000 mL nhưng cũng có thể không liên quan

∙ Thông thường không có triệu chứng

∙ Đau kiểu màng phổi lan ra ngực/lưng/vai do viêm màng phổi

∙ Có khai thác tiền sử bệnh lý liên quan

Khám thực thể

∙ Dấu hiệu toàn thân: Đánh giá sốt, ổn định huyết động, giảm oxy máu.

∙ Khám phổi: Gõ đục, rì rào phế nang giảm và rung thanh giảm. Những dấu hiệu này thường thấy khi tràn dịch số lượng lớn nhưng không nên đánh giá lượng dịch dựa vào khám phổi (Clev Clin J Med 2008;75:297).

∙ Khám các bộ phận để phát hiện bệnh suy tim, bệnh ác tính, viêm phổi, xơ gan, huyết khối tĩnh mạch và các nguyên nhân khác của tràn dịch màng phổi.

Tiêu chuẩn chẩn đoán

∙ Phân tích dịch màng phổi bằng chọc hút dịch là mấu chốt chẩn đoán nguyên nhân.

∙ Dịch thấm: Khi có đầy đủ tiêu chuẩn Light (Ann Intern Med 1972;77:507)
∘ Tỷ lệ: protein dịch/máu <0,5
∘ Tỷ lệ: LDH dịch/máu <0,6
∘ LDH dịch màng phổi <0,67 giới hạn bình thường trên của mức LDH máu

∙ Dịch tiết: Khi có bất kỳ tiêu chuẩn Light (Ann Intern Med 1972;77:507).
∘ Tỷ lệ: protein dịch/máu >0,5
∘ Tỷ lệ: LDH dịch/máu >0,6
∘ LDH dịch màng phổi >0,67 giới hạn bình thường trên của mức LDH máu

∙ Giả dịch tiết: Tràn dịch đáp ứng một hoặc nhiều tiêu chuẩn Light nhưng thực chất vẫn là dịch thấm.
∘ Thông thường do thuốc lợi tiểu điều trị suy tim, xơ gan, hoặc hội chứng thận hư.
∘ Tỷ lệ Albumin máu/dịch >1,2.

∙ Tràn dịch cận viêm đơn giản: Vô khuẩn, số lượng ít (dưới một nửa của một bên phổi), tràn dịch màng phổi tự do trong viêm phổi, có pH >7,20 và glucose >60 mg/dL.

∙ Tràn dịch cận viêm phức tạp: Khi có một trong những tiêu chuẩn sau (Chest 2000;118:1158):
∘ Số lượng lớn (lớn hơn một nửa của một bên phổi), dịch tự do
∘ Tràn dịch vách hóa các mức độ
∘ Dày màng phổi trên cắt lớp vi tính ngực
∘ Nhuộm gram hoặc nuôi cấy dương tính
∘ pH <7,20 hoặc glucose <60 mg/dL

∙ Viêm mủ màng phổi: Có mủ trong khoang màng phổi hoặc nhuộm gram dương tính. Chẩn đoán KHÔNG dựa vào nuôi cấy dương tính (tỷ lệ âm tính giả cao).

Test chẩn đoán

∙ Tràn dịch màng phổi được phát hiện bởi chẩn đoán hình ảnh ngực và đặc điểm dịch thông qua chọc hút dịch màng phổi.

∙ Tất cả các tràn dịch cận viêm và mới, tràn dịch chưa được chẩn đoán nên lấy mẫu dịch xét nghiệm.

Xét nghiệm

∙ Dịch màng phổi:
∘ Lưu ý màu sắc và mật độ
∘ Sinh hóa dịch: Protein, albumin, LDH, glucose, pH
∘ Chạy dịch như công thức máu
∘ Nghi ngờ tràn máu màng phổi xét nghiệm hematocrit (chẩn đoán xác định khi Hct dịch màng phổi >0,5 Hct máu)
∘ Nhuộm và nuôi cấy vi sinh vật
∘ Tế bào học (khoảng 60%)
∘ Xét nghiệm triglyceride, amylase, adenosine deaminase (Adenosine deaminase–ADA) nếu có chỉ định

∙ Xét nghiệm máu: Công thức máu, sinh hóa máu, LDH, tổng phân tích nước tiểu, xét nghiệm đông máu, BNP

∙ Các xét nghiệm nếu nghi ngờ bệnh lý liên quan

Điện tâm đồ

Đánh giá bệnh tim. Thường không đặc hiệu và ít giá trị.

Chẩn đoán hình ảnh

∙ Chụp X-quang phổi (chest X-ray–CXR) thẳng/nghiêng chuẩn tư thế đứng:
∘ Giúp chẩn đoán trường hợp nghi ngờ tràn dịch màng phổi và ước lượng thể tích dịch (Radiology: Diagnosis, Imaging, Intervention. Philadelphia: Lippincott, 2000:1).
▪ 75 mL làm mờ góc sườn hoành sau
▪ 175 mL làm mờ góc sườn hoành bên
▪ 500 mL làm mờ toàn bộ bờ cơ hoành
▪ 1.000 mL làm mờ ngang bờ trước xương sườn số 4
∘ Giúp gợi ý chẩn đoán nguyên nhân (suy tim sung huyết, viêm phổi).

∙ Chụp X-quang nằm nghiêng
∘ Đánh giá tính di động của dịch.
∘ Thông thường chọc dịch chẩn đoán nếu lớp dịch dầy >1 cm.

∙ Siêu âm ngực
∘ Chẩn đoán chính xác và đánh giá vách hóa.
∘ Hướng dẫn chọc hút dịch hoặc mở màng phổi dẫn lưu để giảm tỷ lệ biến chứng.

∙ Chụp cắt lớp vi tính ngực có tiêm thuốc cản quang
∘ Giúp phân biệt dịch với khối u lớn, xẹp phổi, viêm phổi, hoặc gợi ý tràn máu màng phổi.
∘ Xác định và đặc tính của màng phổi: Độ vách hóa, độ dày, u, hoặc bất thường khác.

Hội chứng tràn dịch màng phổi