Cách làm bệnh án tiền phẫu

Bệnh án tiền phẫu

PHẦN HÀNH CHÍNH:

Họ tên của bệnh nhân.

Giới tính.

Tuổi.

Nghề nghiệp.

Địa chỉ.

Điện thoại, email nếu có.

Ngày, giờ nhập viện và ngày, giờ làm bệnh án.

Số hồ sơ, số giường, khoa phòng.

LÝ DO VÀO VIỆN: Nêu ngắn gọn lý do chính khiến bệnh nhân nhập viện.

BỆNH SỬ:

Lịch sử bệnh , triệu chứng cơ năng do bệnh nhân khai, tư liệu bệnh nhân có …. (bao gồm hồ sơ, xét nghiệm, giấy chuyển, giấy ra viện, tường trình phẫu thuật, phiếu giải phẫu bệnh…)

TIỀN SỬ:

Bản thân:

  • Thói quen
  • Bệnh nội khoa
  • Bệnh ngoại khoa
  • Tiền căn sản, phụ khoa nếu bệnh nhân là nữ

Gia đình:

Các bệnh lý liên quan.

KHÁM:

Toàn thân: Tình trạng tri giác, mạch, nhiệt độ, huyết áp, thể trạng bệnh nhân, niêm mạc mắt, phù, hạch ngoại vi…

Khám cơ quan:

  • Tim
  • Phổi
  • Bụng
  • Tiết niệu, sinh dục
  • Cơ quan khác: thần kinh, nội tiết…

CẬN LÂM SÀNG ĐÃ CÓ KHI VÀO VIỆN:

Xét nghiệm nước tiểu, sinh hóa, hình ảnh học (siêu âm, KUB, UIV, CT-scan…), chú ý về niệu khoa có thêm nội soi và thăm dò thủ thuật.

CHẨN ĐOÁN:

  1. Chẩn đoán sơ bộ
  2. Chẩn đoán phân biệt: Nêu các chẩn đoán phân biệt theo thứ tự ưu tiên một cách hợp lý

BIỆN LUẬN LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG ĐỀ NGHỊ:

( Biện luận trên chẩn đoán và chẩn đoán phân biệt để củng cố chẩn đoán tiến tới chẩn xác định)

CÁC KẾT QUẢ CẬN LÂM SÀNG ĐỀ NGHỊ THÊM:

Các xét nghiệm máu:

Ghi theo thứ tự xét nghiệm nào giúp cho chẩn đoán xác định trước, sau đó ghi theo thứ tự: xét nghiệm tế bào, sinh hoá, vi khuẩn…

Xét nghiệm nước tiểu:

Xét nghiệm sinh hóa, tế bào và vi khuẩn.

Các xét nghiệm cơ bản khác:

XQ ngực, điện tim…

Các xét nghiệm và có tính chất chuyên khoa:

– Tim mạch: điện tim, siêu âm Doppler tim, nghiệm pháp gắng sức, thông tim…

– Hô hấp: đo chức năng hô hấp, chụp phế quản có cản quang, CT scan ngực, chọc dò màng phổi, xét nghiệm dịch màng phổi, sinh thiết màng phổi, soi phế quản,…

– Tiêu hoá:  soi dạ dày – tá tràng, chụp đường mật, sinh thiết gan, dạ dày…

– Nội tiết: nghiệm pháp tăng đường máu, siêu âm tuyến giáp, định lượng T3 – T4, định lượng insulin bằng phương pháp phóng xạ…

– Thần kinh: chụp MRI, CT scan sọ, chọc dò nước não tuỷ, xét ngiệm các thành phần của dịch não tuỷ, điện não….

– Thận – tiết niệu: chụp hệ tiết niệu có cản quang, chụp thận ngược dòng, sinh thiết thận…

– Cơ – xương – khớp : đo độ loãng xươg, nội soi khớp,…

CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH:

ĐIỀU TRỊ:

Sinh viên Y khoa chỉ cần cho hướng điều trị đối với bệnh án tiền phẫu; CKI, NT cho chỉ định và kỹ thuật ; CKII chỉ định, chọn KT, mô tả kỹ thuật, xử lý tai biến biến chứng có thể xảy ra…

  1. Nội khoa

Thuốc, chế độ ăn uống, vật lý trị liệu.

  1. Ngoại khoa: Giải trình sự chọn lựa kỹ thuật
    • Cấp cứu
    • Thủ thuật Tiết niệu
    • Can thiệp phẫu thuật các loại có thể được
  2. Theo dõi và điều trị sau khi bệnh nhân xuất viện

TIÊN LƯỢNG:

– Gần: Đối với bệnh án tiền phẫu ta phải tập hợp các yếu tố chủ quan và khác quan để đánh giá (thời gian mắc bệnh, thể trạng của bệnh nhân, tình trạng bệnh, các biện pháp điều trị mà bệnh nhân đã áp dụng, bệnh K / lành tính/ mạn tính, điều kiện tài chính…)

– Xa: tốt hoặc không tốt (căn cứ vào các yếu tố mà chúng ta đã nêu ở trên)


Xem: Cách làm bệnh án hậu phẫu


 

Bệnh án tiền phẫu cần được chú trọng vào phần chẩn đoán, còn đối với bệnh án hậu phẫu thì tình trạng sau mổ được ưu tiên hơn cả.

Leave a Reply

mersin escort | www.mersinportal.net