Ca lâm sàng đau bụng do ung thư biểu mô tụy
Bệnh sử
Bệnh nhân nữ 58 tuổi tới phòng khám vì 2 tháng trở lại đây xuất hiện đau bụng âm ỉ, không liên tục vùng thượng vị.
Cơn đau không liên quan tới bữa ăn và khẩu vị bệnh nhân hoàn toàn bình thường, không có buồn nôn hoặc nôn và không sút cân, đại tiểu tiện bình thường.
Tiền sử bản thân và gia đình khỏe mạnh. Bệnh nhân không hút thuốc lá, không sử dụng đồ uống có cồn.
Về nghề nghiệp, cô làm giáo viên mầm non toàn thời gian. Thăm khám cho thấy các cơ quan hoàn toàn bình thường, BP 128/72 mmHg, xét nghiệm cận lâm sàng cho thấy công thức máu, chức năng gan thận và điện giải đồ bình thường.
Bệnh nhân được kê thuốc kháng H2 histamine và theo dõi, khám lại nếu có bất thường. Ban đầu triệu chứng có thuyên giảm, nhưng sau 1 tháng cơn đau xuất hiện thường xuyên hơn và nặng nề hơn, chỉ giảm đi khi cô ngồi xuống, đặc biệt hơn, cơn đau có xu hướng lan ra sau lưng.
Mặc dù vậy cô và chồng mình vẫn quyết định đi nghỉ dưỡng 2 tuần ở Scandinavia.
Trong suốt tuần thứ 2, chồng của cô để ý rằng mắt cô trở nên vàng hơn, nước tiểu sẫm màu hơn và phân thì nhạt màu đi. Sau khi kết thúc kì nghỉ, cô lập tức tới phòng khám tiêu hóa.
Thăm khám
Kết quả cho thấy bệnh nhân có củng mạc mắt vàng nhẹ, da niêm mạc phớt vàng. Hạch ngoại vi không sưng đau và không có điểm đau khu trú ở lưng. Thăm khám tim mạch, hô hấp và tiêu hóa khác cho kết quả bình thường.
 | XÉT NGHIỆM |
| HGB 15.3 g/dL / 11.7–15.7 g/dL WBC 6.2 × 109/L / 3.5–11.0 × 109/L PLT 280 × 109/L / 150–440 × 109/L Na+ 140 mmol/L / 135–145 mmol/L K+ 4.8 mmol/L / 3.5–5.0 mmol/L Urea 6.5 mmol/L / 2.5–6.7 mmol/L Creatinine 111 µmol/L / 70–120 µmol/L Ca 2+ 2.44 mmol/L / 2.12–2.65 mmol/L Phosphate 1.19 mmol/L / 0.8–1.45 mmol/L Bilirubin toàn phần 97 mmol/L / 3–17 mmol/L Alkaline phosphatase (ALP) 1007 IU/L / 30–300 IU/L Alanine aminotransferase (ALT) 38 IU/L / 5–35 IU/L Gamma-glutamyl transpeptidase (GGT) 499 IU/L / 11–51 IU/L | |
Câu hỏi
- Chẩn đoán có thể nhất là gì?
- Bước xử trí tiếp theo ở bệnh nhân này là gì?
ĐÁP ÁN 69
Bệnh nhân được chẩn đoán vàng da do tắc nghẽn cơ học dựa trên cơ sở quan trọng là nước tiểu sẫm màu, phân bạc màu và bất thường chức năng gan.
Bệnh cảnh lâm sàng của bệnh nhân tương đối phù hợp với ung thư biểu mô tụy, do cơn đau lan ra sau lưng và giảm đau khi ngồi.
Điều không phù hợp ở đây là khẩu vị bệnh nhân bình thường nên chẩn đoán phân biệt cần đặt ra là sỏi túi mật, nhưng cơn đau ở bệnh nhân này không điển hình cho bệnh lý sỏi mật.
Với bất kì tình trạng tắc nghẽn nào, triệu chứng chủ quan sẽ giúp định hướng vị trí và nguyên nhân gây tắc. Biện pháp cận lâm sàng nên được thực hiện là siêu âm ổ bụng, kết quả có thể thấy giãn đường mật trong gan, ống mật chủ và túi mật nhưng không phát hiện sỏi.
Hình ảnh siêu âm tụy có thể bình thường nhưng độ nhạy rất thấp vì tụy nằm tương đối sâu trong ổ bụng.
Tiếp theo, có thể khu trú vùng tổn thương bằng cách đánh giá lưu thông giữa ống mật chủ với khúc II tá tràng và đầu tụy bằng cách chụp cắt lớp vi tính ổ bụng.
Kết quả cho thấy 1 khối u nhỏ ở đầu tụy gây tắc nghẽn ống mật chủ, ngoài ra không phát hiện hạch quanh tụy. Kết quả siêu âm cũng như CT đồng thuận không có di căn gan.
Bệnh nhân được chỉ định cắt bán phần tụy và nối ống gan với khúc II tá tràng. Tình trạng vàng da thuyên giảm rõ rệt tuy nhiên bệnh nhân này cần theo dõi tình trạng di căn ung thư cũng như nguy cơ mắc đái tháo đường sau cắt tụy.
 | ĐIỂM CHÚ Ý |
| |
