CA LÂM SÀNG 8

Ca lâm sàng 8

Một bệnh nhân 80 tuổi tiền sử trước đây chưa từng phải vào bệnh viện, hiện tại bệnh nhân có những dấu hiệu và triệu chứng điển hình của tắc ruột non. CT – scan phát hiện khí trong túi mật và các dấu hiệu như trong hình:

Ca lâm sàng 8

Chẩn đoán có khả năng nhất là gì?


Đáp án

Phát hiện thấy có khí trong đường mật của một bệnh nhân không nhiễm trùng là một gợi ý của rò ruột – mật. Sỏi mật cơ học mãn tính lớn làm mòn các thành của túi mật vào dạ dày hoặc tá tràng liền kề, tạo ra lỗ rò và làm khí chui vào túi mật. Khi phát hiện lâm sàng cũng bao gồm tắc ruột non ở một bệnh nhân lớn tuổi mà không có tiền sử phẫu thuật ổ bụng trước đó, sỏi mật gây tắc ruột là phương án được đặt ra với khả năng chắc chắn cao. Khi sỏi di chuyển xuống ruột non, các triệu chứng co thắt nhẹ là phổ biến. Khi sỏi mật về đến phần cuối hồi tràng, kích thước của ruột không còn cho phép sỏi đi qua nữa. Phẫu thuật lấy bỏ sỏi mật là cần thiết.

Hình ảnh CT đã cho thấy dấu hiệu của khí trong túi mật, tình trạng tắc ruột cùng nguyên nhân của nó.


Rò mật – ruột

Rò mật nội tại là biến chứng hiếm gặp, chiếm tỷ lệ thấp trong số các bệnh nhân mắc bệnh đường mật. Các dạng thường gặp là rò giữa đường mật và đường mật, đường mật và phế quản, đường mật và ruột. Trong số các trường hợp rò mật vào đường tiêu hóa thì tá tràng và kết tràng là vị trí thường gặp hơn cả. Nguyên nhân chủ yếu là sỏi ở túi mật và ống mật, ngoài ra còn do loét dạ dày tá tràng, bệnh ác tính, chấn thương, bệnh Crohn.

Chẩn đoán tắc ruột do sỏi mật thường gặp khó khăn do các triệu chứng thường không đặc hiệu, nhiều bệnh nhân phải mổ khi có có chẩn đoán rõ ràng. Tam chứng Rigler trong X-Quang có thể được sử dụng để chẩn đoán cho dù nó chỉ hiện diện trong khoảng 50% các trường hợp: Có khí trong đường mật, quai ruột giãn, sỏi ngoài đường mật.

50% bệnh nhân rò mật vào ống tiêu hóa có bệnh sử vàng da, tiêu chảy thường có khi rò túi mật và kết tràng. Biến chứng xuất huyết có thể gặp trong rò túi mật và tá tràng.

Tắc ruột do sỏi mật nên được điều trị bằng ngoại khoa cho dù có các báo cáo về sự hiệu quả trong điều trị bảo tồn tắc ruột do sỏi. Phẫu thuật mổ ruột để lấy sỏi và đóng lỗ rò hoặc không. Hiện nay vẫn còn nhiều tranh cãi về việc lựa chọn giữa phẫu thuật thì 1 và thì 2. Phẫu thuật thì 1 bao gồm phẫu thuật mổ ruột lấy sỏi và đóng lỗ rò cùng thời điểm, điều này giúp bệnh nhân tránh nhập viện nhiều lần tuy nhiên tỉ lệ tử vong của phẫu thuật 1 thì lớn hơn so với phẫu thuật 2 thì. Tỉ lệ tử vong cao có thể do nguyên nhân tuổi tác, bệnh lý kèm theo nghiêm trọng.

Phẫu thuật 2 thì được nhiều người ủng hộ, việc đóng lỗ rò được thực hiện khi sức khỏe của bệnh nhân đã được cải thiện (trừ những bệnh nhân nguy cơ thấp). Biến chứng lâu dài của các trường hợp chưa đóng lỗ rò cao hơn so với trường hợp phẫu thuật cắt túi mật và đóng lỗ rò, do đó việc đóng lỗ rò là rất quan trọng. Các biến chứng có thể gặp gồm: Viêm túi mật, tắc ruột, tỉ lệ ung thư túi mật cao hơn hẳn. Phẫu thuật đóng lỗ rò qua nội soi đã được cải tiến và là phương pháp được ưa chuộng ngày nay.

Khi có các triệu chứng được quy cho là tắc ruột do sỏi mật cần phải được chỉ định mổ. Phẫu thuật nội soi để lấy sỏi mật và cắt chỗ dò của túi mật được thực hiện bởi các bác sĩ giàu kinh nghiệm.


Ca lâm sàng 8_Y học lâm sàng

Leave a Reply

mersin escort | www.mersinportal.net