Bệnh án xơ gan – K gan biến chứng nhiễm trùng báng

Bệnh án xơ gan – K gan biến chứng nhiễm trùng báng

HÀNH CHÍNH

Họ và tên: LÊ VĂN TÂM               Giới: Nam                      Tuổi: 62

Nghề nghiệp: Tu sĩ

Địa chỉ: Khóm 8 – Thị Trấn Trà Ôn- Huyện Trà Ôn- Vĩnh Long

Vào viện lúc 09h ngày 10/02/2014

CHUYÊN MÔN

Lý do vào viện: Sốt + đau hạ sườn phải (P)

Bệnh Sử:

– Khởi phát và diễn tiến:

Cách nhập viện khoảng 2 ngày khi đang làm việc nhà bệnh nhân bị sốt, sốt liên tục không rõ nhiệt độ, kèm ớn lạnh không run , có uống thuốc tàu (không rõ loại), sốt có giảm, sau đó sốt lại. Bệnh nhân bị đau âm ỉ vùng hạ sườn (P)  không lan xuyên, kèm tiêu phân lỏng vàng không đàm máu, 4-5 lần/24h. Nước tiểu vàng sậm như trà đặc, khoảng 1500ml/24h , ăn uống kém ½ chén cơm ít thịt cá .Vì tình trạng bệnh không giảm nên nhập viện ĐKTWCT.

– Tình trạng lúc nhập viện:

Sốt 38,5oC

Đau âm ỉ vùng  hạ sườn phải

Tiêu phân vàng lỏng 1 lần

– Diễn tiến bệnh phòng:

Qua 2 ngày điều trị, bệnh nhân hết sốt đau nhẹ vùng rốn, tiêu phân lỏng vàng 2 lần/ngày.

Tiền sử:

  1. Bản thân:

– Bệnh lý: cách đây 1 năm xuất hiện vàng củng mạc mắt 2 bên, sau đó thấy phù 2 cẳng chân, mu chân đồng thời bụng to dần lên, uống thuốc tàu nhưng không giảm. Cách đây 2 tháng bn ăn uống kém, hay mệt mỏi, tình trạng phù, chướng bụng tăng nhiều => khám tại bv ĐHYDCT và được chẩn đoán là xơ gan child C do viêm gan siêu vi C, điều trị tại đây 6 ngày sau đó xuất viện 1 tuần, được giới thiệu đến khám tại trung tâm Hòa Hảo, được chẩn đoán là HCC ( Hepatocellular carcinoma- ung thư tế bào gan) điều trị không rõ.

– Chưa chích ngừa viêm gan siêu vi B,C.

– Thói quen:

Không hút thuốc, uống rượu.

  1. Gia đình:

– Chưa ghi nhận bất thường.

  1. Xung quanh:

– Chưa ghi nhận bất thường.

Khám lâm sàng: lúc 7h ngày 12/02/2014 (ngày thứ 2)

  1. Khám tổng trạng:

Bệnh tỉnh, tiếp xúc tương đối tốt

Thể trạng trung bình.

Da vàng, củng mạc mắt vàng. Kết mạc mắt, niêm dưới móng nhạt.

Môi khô, lưỡi bẩn

Móng tay dẹt, mất bóng

Phù hai chân, phù trắng, mềm, ấn lõm không đau

Sao mạch, lòng bàn tay son

Mảng xuất hiết dưới da mặt trong đùi phải.

DHST

          M: 80 lần/ph                   NT 20 lần/ph

          HA: 110/60 mmHg        To: 370C

  1. Khám cơ quan:

Khám bụng:

Bụng chướng, căng, rốn phẳng, không sẹo mổ cũ, không tuần hoàn bàng hệ

Nhu động ruột 5 l/ph

Gõ đục toàn bụng

Bụng mềm, ấn đau nhẹ vùng rốn, gan lách sờ không chạm

Khám tim mạch:

Lồng ngực cân đối, không ổ đập bất thường, mỏm tim ở liên sườn V đường

trung đòn trái.

Rung miu (-), harzer (-).

T1,T2 đều rõ tần số 80 l/ph không âm thổi

Mạch quay, cánh tay, mu chân 2 bên đều rõ tần số 80l/p.

Khám phổi:

Lồng ngực cân đối di động đều theo nhịp thở

Rung thanh đều 2 bên

Gõ trong

Rì rào phế nang êm dịu hai phế trường

Khám tiết niệu – sinh dục

Vùng hố thắt lưng không u, phù nề

Rung thận (-), bập bềnh thận (-).

Khám thần kinh:

Không dấu thần kinh khu trú

Khám các cơ quan khác:

Chưa ghi nhận bệnh lý.

Tóm tắt bệnh án:

Bệnh nhân nam, 62 tuổi vào viện vì sốt và đau hạ sườn phải. Qua hỏi bệnh và thăm khám lâm sàng ghi nhận:

– Hội chứng thiếu máu mãn mức độ trung bình: lông tóc dễ gãy rụng, móng mất bóng. Kết mạc mắt, niêm dưới móng nhợt.

– Hội chứng nhiễm trùng: sốt, môi khô, lưỡi dơ

– Hội chứng suy tế bào gan:

      + rối loạn tiêu hóa: ăn uống kém, tiêu phân vàng lỏng

      + vàng da, vàng củng mạc mắt

      + xuất huyết dưới da dạng mảng ở mặt trong đùi phải

      + phù 2 cẳng chân, bàn chân

      + sao mạch, lòng bàn tay son

      + cổ chướng

  • Tiền sử:

  + Cách đây 1 năm xuất hiện vàng củng mạc mắt 2 bên, sau đó thấy phù 2 cẳng chân, mu chân đồng thời bụng to dần lên, uống thuốc tàu nhưng không giảm.

       + 2 tháng trước được chẩn đoán xơ gan child C do VG SVC tại bv ĐHYDCT

       +  1 tháng trước được chẩn đoán HCC đa ổ ở TT Hòa Hảo ( Hepatocellular carcinoma- ung thư tế bào gan) điều trị không rõ.

       + Chưa chích ngừa viêm gan siêu vi B,C

Chẩn đoán và biện luận:

  1. Chẩn đoán:

 Nhiễm trùng dịch báng + k gan/ xơ gan do viêm gan siêu vi C

  1. Biện luận:

– Nhiễm trùng dịch báng: hội chứng nhiễm trùng, bụng chướng

– K gan: bụng chướng, chán ăn , đau vùng hạ sườn phải, tình trạng suy dinh dưỡng

– Nghĩ xơ gan do viêm gan siêu vi C vì: bệnh nhân có hội chứng suy tế bào gan, kèm tiền sử đã được chẩn đoán tại bv DHYDCT

Cận lâm sàng:

  1. Đề nghị:

– Các xét nghiệm chức năng gan: điện di protein, tỉ lệ prothrombin, tỉ lệ cholesterol este hóa/ cholesterol toàn phần , nghiệm pháp thải BSP, xét nghiệm về hoại tử tế bào gan(AST,ALT).

-Xét nghiệm dịch màng bụng

-Siêu âm bụng tổng quát

-Anti HCV

  1. Cận lâm sàng đã có:

CTM:

HC: 2,8 M/mm3                                 BC: 11.9 K/ mm3 (N 79,3%)

MCV: 118 fl                            TC: 339 K/ mm3

MCH: 42 pg                             Hct: 24,5%

MCHC 35,7                              Hb: 8,74 g/dl

=> Thiếu máu mức độ trung bình HC to ưu sắc

SHM:

Ure: 5.8 mmol/l

Creatinin: 99 mcmol/l

Glucose: 4,7 mmol/l

AST: 74U/L

ALT: 40 U/L

Billirubin tp: 162,6 mmol/l

Billirubin tt: 22,9 mmol/l

Protide: 62 g/l

Albumin: 17 g/l

Na+ : 126 mmol/l

K+ : 3,4 mmol/l

Cl-: 91 mmol/l

Ca++: 2,1 mmol/l

Amylase máu 568 UI

CRPhs 2.57 ng/ml

Đông cầm máu:

     PT: 37%

     aPTT: 43s

     Fibrinogen: 1,57

Alpha AFP >1210 ng/ml

X Quang tim phổi thẳng: Bình thường

Siêu âm:

Gan thô bờ kém đều, có nhiều khối echo dầy, lớn nhất đường kính 56x60mm

Lách to nhẹ 13 cm,

Đường mật không sỏi không dãn

Thận tụy bàng quang bt

Dịch ổ bụng lượng trung bình

KL: K gan/xơ gan

Dịch ổ bụng lượng vừa thuần trạng

biến chứng nhiễm trùng báng

ECG: Nhịp xoang đều.

Chẩn đoán sau cùng:

Nhiễm trùng dịch báng + K gan/ xơ gan child C do viêm gan siêu vi C

Điều trị:

Hướng điều trị:

  • Điều trị nhiễm trùng dịch báng
  • Điều trị nguyên nhân xơ gan
  • Điều trị cổ chướng
  • Điều trị k gan
  • Nâng đỡ

Điều trị cụ thể

  • Nghỉ ngơi
  • Ăn lạt 2g muối/ ngày
  • Hạn chế nước, 1500ml/ngày
  • Hạn chế đạm <1g/kg/ngay
  • Thuốc

Glucose 5%   500ml, XXXg/p

Cefatoxim       1g           1 lọ x3    TMC    8-16-0h

Tiên lượng và phòng ngừa

  1. Tiên lượng: Ở bệnh nhân này chú ý tình trạng Nhiễm trùng dịch báng có thể dẫn đến các biến chứng gây tử vong như hội chứng gan thận hoặc não gan. K gan diễn tiến nhanh gây suy kiệt , không ăn uống được, hôn mê và chết . Koois u ở gan to có thể vỡ gây xuất huyết nội. Di căn sang các cơ quan khác như màng bụng, màng phổi…
  2. Phòng ngừa: Dùng kháng sinh phòng ngừa tái phát NTDB :Norfloxacin 400mg/ngày

    Bệnh án xơ gan – K gan biến chứng nhiễm trùng báng _Y học lâm sàng

Leave a Reply