Bệnh án xơ gan do rượu


Bệnh án xơ gan do rượu

HÀNH CHÁNH:

          -Họ và tên:  LÂM VĂN DẦY – Nam- 74  Tuổi

          -Nghề nghiệp:  hết tuổi lao động ( trước đây làm ruộng)

          -Địa chỉ: Trung Hưng- Cờ Đỏ- Cần Thơ ? ( ấp – xã)

          -Vào viện lúc 12 giờ 20 ngày 4/ 2/ 2014.

CHUYÊN MÔN:

1.Lý do vào viện: Bụng báng-Khó thở

2.Bệnh sử:

   Bệnh khởi phát cách nhập viện khoảng 3 ngày, bệnh nhân thấy bụng to hơn, trướng căng hơn, không sốt, ăn uống mất ngon, tiểu bình thường, tiểu sậm màu và ít hơn bình thường, lượng khoảng 1000ml/24h, đêm khó ngủ kèm vàng da, chóng mặt khi đi lại trong nhà. Cùng ngày nhập viện, bệnh nhân thấy bụng chướng căng nhiều hơn, nằm nghiêng dễ thở hơn, không sốt, có uống thuốc nam bệnh không giảm nên nhập viện BVĐKTW Cần Thơ.

          +Tình trạng lúc nhập viện:

                  Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt

                  Dấu hiệu sinh tồn:

+M: 100 L/Phút

+T0: 370 C

+HA: 100/60 mmHg

+Nhịp thở: 20 L/phút

+SpO2 96%.

Chóng mặt nhiều

Than mệt,nằm khó thở

Da niêm vàng nhạt, củng mạc mắt vàng

Bụng báng, rốn lồi

          +Diễn biến bệnh phòng: Từ ngày 4 – 9/ 2/ 2014 Qua 06 ngày điều trị :

              * N1-2 : Bệnh tỉnh, không sốt, bụng chướng căng không giảm, khó thở khi nằm, tiểu vàng khoảng 500ml/ngày ( ?), vàng da niêm, rốn lồi,  phù nhẹ 2 chi dưới, cân nặng 59 kg

               * N3-6 : Bệnh tỉnh không khó thở khi nằm, bụng chướng căng giảm, tiểu vàng khoảng 1700ml/ngày ( ?), vàng da niêm, rốn lồi, giảm phù 2 chi,cân nặng 58kg.

                * Hiện tại bệnh tỉnh tiếp xúc tốt, bụng giảm chướng căng

3.Tiền sử:

Bản thân: ( bệnh- ăn- sinh hoạt)

+Uống rượu 20 năm, mỗi ngày 300ml, ngưng 2 năm.

+Xơ gan phát hiện 2 năm tại bệnh viện DKTW Cần Thơ, từ lúc phát hiện đã nhập viện điều trị 4 lần vì bụng to và khó thở, không có lần nào nôn ra máu hay tiêu phân đen.

Gia đình: Không ai mắc bệnh tương tự.

4.Khám lâm sàng: 20 giờ ngày 09/ 2/ 2014, ngày thứ 6 của bệnh.

4.1.Khám tổng quát:

      Bệnh nhân tỉnh tiếp xúc tốt, tổng trạng trung bình, da niêm hồng nhợt, củng mạc mắt vàng, bầm nơi tiêm chích, phù nhẹ 2 chi dưới. Hạch ngoại vi sờ không chạm tay, tuyến giáp không to.

       Dấu hiệu sinh tồn: M: 80 L/ phút; T0: 370C; HA: 100/ 70 mmHg; NT: 20L/P

4.2.Khám tim mạch:

          -Nhìn: Mõm tim đập khoang liên sườn V đường trung đòn trái.

          -Sờ: Mõm tim đập khoang liên sườn V đường trung đòn trái, không rung miu.

          -Gõ: Diện đục của tim trong giới hạn bình thường.

          -Nghe: Tiếng T1T2 đều,tần số 95 lần/phút. Không âm thổi bệnh lý

4.3.Khám hô hấp:

         -Nhìn: Lồng ngực cân đối hai bên, các khoang gian sườn không giãn rộng, không co kéo cơ hô hấp phụ, di động đều theo nhịp thở.

          -Sờ: Rung thanh giảm ở hai đáy phổi

          -Gõ: đục ở hai đáy phổi

          -Nghe: Rì rào phế nang giảm ở hai đáy phổi, ran ẩm hai đáy.

4.4.Khám tiêu hóa:

          -Nhìn: Bụng bè, trướng nhiều, không tuần hoàn bàng hệ cửa chủ , rốn lồi.

          -Nghe: Có tiếng nhu động ruột: 10 lần/2 phút

          -Gõ: đục.

          -Sờ: Bụng mềm, gan, lách  khó sờ.Không điểm đau khu trú

          -Khám hậu môn – trực tràng: không u, không trĩ, phân dính găng màu vàng.

4.5.Khám tiết niệu- sinh dục:

          -Nhìn: Hố thắt lưng hai bên không sưng, không đầy.

          -Sờ ấn: Các điểm niệu quản trên- giữa không đau, không có cầu bang quang, chạm thận, bập bền thận (-).

4.6.Khám thần kinh:

          -Tỉnh táo. Khám sơ bộ chưa phát hiện dấu hiệu thần kinh định vị.

4.7.Khám các cơ quan khác:

          -Khám sơ bộ chưa phát hiện dấu hiệu bệnh lý.

5.Tóm tắt bệnh án:

          Bệnh nhân nam 54 tuổi vào viện vì báng bụng+ khó thở. Qua hỏi bệnh sử, tiền sử và khám lâm sàng ghi nhận các triệu chứng và hội chứng sau:

          -Hội chứng suy tế bào gan: vàng da niêm , bụng báng, phù nhẹ 2 chi dưới, ăn uống kém, mất ngủ

          -không tuần hoàn bàng hệ cửa chủ, không trĩ

         – Hội chứng thiếu máu mãn mức độ nhẹ ?: da niêm hồng nhợt, chóng mặt khi đi lại

          -Tiền sử:

+Uống rượu 20 năm, mỗi ngày 300ml, ngưng 2 năm.

+Xơ gan phát hiện 2 năm tại bệnh viện D9KTW Cần Thơ, từ lúc phát hiện đã nhập viện điều trị 4 lần.

6.Chẩn đoán sơ bộ:

          Xơ gan nghi do rượu- Thiếu máu mãn mức độ nhẹ

7.Chẩn đoán phân biệt:

          Xơ gan nghi  do siêu vi- Thiếu máu mãn mức độ nhẹ

8.Biện luận chẩn đoán:

– Nghĩ xơ gan vì:

 +Hội chứng suy tế bào gan: vàng da niêm , bụng báng, phù nhẹ 2 chi dưới

 +Tiền căn xơ gan # 2 năm

– Nghĩ do rượu vì tiền căn uống rượu 20 năm # 300ml/ngày và mặc dù bệnh nhân đã ngưng rượu nhưng thời điểm ngưng rượu trùng với thời điểm bệnh phát hiện xơ gan, tuy nhiên ta không loại trừ nguyên nhân do nhiễm siêu vi.

– Nghĩ thiếu máu do thiểu dưỡng vì bệnh nhân xơ gan ăn uống kém

Để làm rõ chẩn đoán cần làm:

          +Công thức máu: HC,BC, TC, Hb, Hct

          +Sinh hóa máu:AST, ALT, ure, glucose, creatinin, bilirubin TP, bilirubin TT, ion đồ

          + Chọc dịch màng bụng xét nghiệm

          + Nội soi thực quản, dạ dày , tá tràng

          +Đông cầm máu

          +Siêu âm bụng tổng quát.

          +Hbs Ag, anti- HCV

          +CT scan, Sinh thiết gan.

8.Kết quả cận lâm sàng đã có:

-Công thức máu ngày 4/2

+HC: 2.650.000/ mm3

+Hb: 9.55 g/dl

+Hct: 26.6 %

+TC: 38.300/mm3 ↓↓

+BC: 3460/ mm3, N 48.4%, L 29.8%

+MCV: 100 fl

+MCH: 36 pg

+ MCHC : 35.9 g/l

-Đông cầm máu:

4/2 7/2

6h15

7/2

23h30

TP 31 32 39
APTT 48,5 49,6 43,9
Fibrinogen 0,84 1,36 1,85

 

 

-Sinh hóa máu:

4/2

14h

4/2 5/2 7/2 8/2

7h

Ure

mmol/l

9.1 7.9
Creatinin

µmol/l

134 128
Glucose

mmol/l

25.8 19.5 10.6 15.7 12.4
HbA1c 7.5
Bilirubin TP

µmol/l

55.2
Bilirubin TT

µmol/l

 

13.6
Albumin

g/l

18
Protein TP

 

61
Na+ mmol/l

 

124     125
K+ mmol/l

 

4.1 4.3
Ca++ mmol/l

 

2.0
Cl 95     96
AST U/L 56
ALT U/L 42

10.Biện luận cận lâm sàng:

          -HC, Hb, Hct giảm nặng phù hợp với thiếu máu nhẹ, MCV tăng và MCH bình thường thiếu máu do thiếu acid folic và B12 do uống rượu

          -Albumin giảm nặng, bilirubin tp tăng, tiểu cầu giảm phù hợp với bệnh nhân xơ gan

          -Siêu âm: chưa có

          -aPTT kéo dài,Fibrinogen giảm,TP giảm   -> Giảm chức năng gan, rối loạn đông máu .

         – Đường huyết lúc đói tăng cao, HbA1c tăng

11.Chẩn đoán sau cùng:

          Xơ gan child C do rượu biến chứng RLĐM-Thiếu máu mãn mức độ nhẹ / Đái tháo đường type 2 có biến chứng thận

12.Điều trị:

          a.Hướng điều trị:

– Giảm áp lực tĩnh mạch cửa

– Ngừa xuất huyết

– Ngừa hôn mê gan

– Chống stress

– Kiểm soát đường huyết

          b.Điều trị cụ thể:

          Bệnh nhân đã được truyền 5 đơn vị huyết tương tươi đông lạnh 150 vào ngày thứ 4 của bệnh.

          Bệnh nhân đã qua 06 ngày điều trị nên điều trị tiếp theo như sau:

          1.Tiểu cầu đậm đặc 4UI ( dưới tc 20000 -> truyền)

                   TTM XX giọt/phút

           2.Albumin human 20%

              50ml x2 TTM XX g/p

           3.Insulin mixtard ( cân nhắc hạ đường huyết ban đêm)

                  Sáng 04 đv

                  Chiều 04 đv

         4.Furosemid 40mg

                   1viên x 2 uống

         5.Spironolacton 25mg

                  4 viên uống

         6..Enpovid 3B

                  2 viên x 2 uống

         7.Duphalac

                  1 gói x 2 uống

13.Tiên lượng:

          – Gần: Trung bình vì mặc dù hiện tại tình trạng bệnh đã ổn, nhưng có biến chứng RLĐM

          – Xa:  Nặng vì Xơ Gan Child C tỉ lệ tử vong cao

14.Dự phòng:

– Hướng dẫn bệnh nhân tuân thủ điều trị.

– Dự phòng các biến chứng xơ gan : xuất huyết, hội chứng gan-thận, hôn mê gan, nhiễm trùng dịch báng


Xem thêm: Bệnh án viêm gan do virus B


Bệnh án xơ gan do rượu


Leave a Reply