Bệnh án viêm phổi mắc phải tại cộng đồng

Bệnh án viêm phổi mắc phải tại cộng đồng

PHẦN HÀNH CHÍNH

Họ và tên bệnh nhân: TRẦN VĂN TƯ

Tuổi: 75         Giới: Nam

Nghề nghiệp: Nghỉ hưu

Địa chỉ: Châu Thành – Hậu Giang

Vào viện : Ngày 22/10/2010

PHẦN CHUYÊN MÔN

Lý do vào vin: Ho, khó thở

Bệnh sử :

Bệnh khởi phát cách nhập viện 13 ngày, bệnh nhân có biểu hiện sốt nhẹ kèm ớn lạnh, ở nhà bệnh nhân có tự mua thuốc uống (không rõ loại) nhưng sốt và ớn lạnh không thuyên giảm, bệnh nhân sau đó xuất hiện ho, lúc đầu ho khan, sau một ngày ho khạc đàm màu trắng đục, bệnh nhân khám bệnh ở bệnh viện tuyến dưới và được chẩn đoán: Viêm phổi/thiếu máu cơ tim, được xử trí bằng kháng sinh, sau 5 ngày điều trị tình trạng bệnh không đỡ, bệnh nhân ho khạc đàm xanh, nặng ngực, khó thở cả hai thì, sốt ngày càng tăng, mệt mỏi, ăn uống kém, bệnh nhân được chuyển vào bệnh viện Cần Thơ điều trị tiếp.

–    Tình trạng bệnh nhân lúc nhập viện:

Khó thở cả hai thì, co kéo cơ hô hấp phụ, mệt mỏi, ăn uống kém, môi khô lưỡi bẩn, nghe phổi có ran ẩm và ran nổ hai phế trường, thông khí phổi rõ.

Sinh hiệu:  Mạch: 105L/p, HA: 150/75mmHg, Nhịp thở: 27l/p, SpO2: 89%

–         Diễn tiến bệnh phòng:

Qua 15 ngày điều trị bệnh nhân giảm khó thở, giảm sốt, còn ho khạc đàm trắng, nặng ngực ít.

–         Tình trạng bệnh nhân hiện tại:

Hết khó thở, giảm ho và giảm khạc đàm, ăn uống được, tiểu bình thường.

Tiền sử:

a. Bản thân:

Tăng huyết áp 10 năm, huyết áp tối đa 200mmHg, điều trị không liên tục

Mổ sỏi mật bằng phương pháp nội soi cách nay khoảng 3 năm

Không hút thuốc lá

Không uống rượu

b. Gia đình không ai mắc bệnh tương tự

Khám lâm sàng:

a. Toàn thân:

Bệnh nhân tỉnh táo, tiếp xúc tốt.

Tổng trạng khá, da niêm hồng.

Tuyến giáp không lớn, không ngón tay dùi trống

– DHST:   M: 96L/p, Nhiệt độ: 37 độ C, HA: 140/85mmHg, NT: 22L/p, SPO2 93%

b.  Khám hô hấp:

Nhìn: Lồng ngực nhìn cân đối, di động tương đối đều theo nhịp thở, các khoảng gian sườn không giãn rộng, không co kéo các cơ hô hấp phụ.

Sờ: Rung thanh đều cả hai bên phổi

Gõ: Trong hai bên

Nghe: Thông khí phổi đều hai bên, rì rào phế nang êm dịu hai phế trường, có ran nổ ở đáy phổi trái

c. Khám tim:

Mỏm tim đập ở khoảng liên sườn V trên đường trung đòn trái, dấu harzer (-)

Nghe: Tim nhịp đều, T1 và T2 đều rõ, chưa phát hiện thấy âm thổi bệnh lý

d. Khám bụng:

Bụng mềm, không báng, di động tương đối đều theo nhịp thở

Gan không sờ thấy, lách không to

e. Khám cơ quan khác: Chưa phát hiện thấy bệnh lý bất thường

Tóm tắt bệnh án

Bệnh nhân nam 75 tuổi vào viện với lý do ho và khó thở, qua hỏi bệnh sử, tiền sử và thăm khám trên lâm sàng ghi nhận các triệu chứng và hội chứng sau:

Hi chng suy hô hp cp mc đtrung bình: Khó thở cả hai thì, nhịp thở nhanh, co kéo các cơ hô hấp phụ, SPO2: 89%

Triệu chứng nhiễm trùng đường hô hấp: Sốt, môi khô, lưỡi bẩn, mệt mỏi, ho, khạc đàm, khó thở, nặng ngực,

Triệu chứng của tăng huyết áp: Chóng mặt , HA: 150/75mmHg

Tiền sử:

Tăng huyết áp cách đây khoảng 10 năm, HA tối đa 200mmHg, điều trị không liên tục

Mổ sỏi mật qua nội soi cách đây khoảng 3 năm

Không hút thuốc lá

Không uống rượu

Chẩn đoán sơ bộ: Viêm phổi mắc phải tại cộng đồng (VPMPTCĐ) mức độ nặng/Tăng huyết áp độ I nguy cơ B

Chẩn đoán phân biệt với: K phổi

Biện luận lâm sàng: Nghĩ viêm phổi mắc phải ở cộng đồng vì bệnh nhân có triệu chứng của nhiễm trùng hô hấp cấp, nặng ngực, khó thở, không nhập viện trước đó 2 tuần, phổi có ran nổ, cần thêm xét nghiệm, CT, bạch cầu, CRP.

Nghĩ mc đnng vì bnh nhân có hai yếu tnguy cơ là tuổi cao (75 tui) và có SPO2 lúc vào vin 89%.

Phân bit với ung thư phi vì bnh nhân đã ln tui, suy kit, điều trị kháng sinh phối hợp với liều cao nhưng đáp ứng kém, cần làm thêm CT-Scan

Đề nghị cận lâm sàng:

– Chp CT-Scan ngc

– Khí máu đng mch

– CTM: RBC, Hb, BC, CTBC, TC – CRP, X-quang ngc thng

– Sinh hóa: Ure, Creatinine, đường huyết, ion đ, ECG, xét nghiệm tổng phân tích nước tiểu

Cận lâm sàng đã có:

*CTM: HC = 3,7 x 10^12/l, BC = 12550/mm3, N: 88%, L: 12%, CRP = 24 mg%

*X – Quang phi : Hình mđm không đồng nht thùy dưới phi trái. Bóng tim không to

*ECG: Nhp xoang tần số 105 ln/phút

*Sinh hóa: Ure:6,7mmol/l, Creatinine: 110umol/l, Glucose: 6,2mmol/l

Biện luận cận lâm sàng:

+ Bạch cầu tăng – CRP tăng kết hợp vi các triu chng lâm sàng: ho, khạc đàm trng đc, khó th, ran nổ ==> Viêm phi

Chẩn đoán sau cùng:

Viêm phi cng đng mc đnng/THA đI nguy cơ B

Điều trị:

a. Hướng điu tr:

Điu trđt cp:

– Thoxy

– Kháng sinh phi hp

– Cân bng nước và đin gii

– Điu chnh huyết áp

Điu trhin ti: Chuyển sang kháng sinh uống do tình trạng bệnh nhân khá hơn

– Kim soát huyết áp

b. Điu trcth:

Điu trtình trng hin ti:

* Kháng sinh:

Avelox

Augmentin

* Háp:

Amlodipin

Tiên lượng: Trung bình

Dự phòng:


Tác nhân gây viêm phổi

Bệnh án viêm phổi mắc phải tại cộng đồng _Y học lâm sàng

Leave a Reply

mersin escort | www.mersinportal.net