Bệnh án vàng da sơ sinh – Vàng da do tăng Bilirubin gián tiếp


Bệnh án vàng da sơ sinh

Phần hành chính

Họ và tên bệnh nhi: BÉ TRAI CON MẸ TUYỀN

Tuổi: 12/10/2013

Dân tộc: Kinh

Giới: Nam

Địa chỉ: Khối 5 – Phường Thành Nhất – TP Buôn Ma Thuột – Đăk Lăk

Họ và tên bố: Lê Việt Long  ;                         Năm sinh: 1980

Nghề nghiệp: Cơ khí    ;                               Trình độ văn hóa: 10/12

Họ và tên mẹ: Trần Nguyễn Thanh Tuyền

Nghề nghiệp: Nội trợ     ;                              Trình độ văn hóa: 10/12

Địa chỉ báo tin: Mẹ Trần Nguyễn Thanh Tuyền, cùng địa chỉ

Ngày giờ vào viện: 15h15’ ngày 15/10/2013

Ngày giờ làm bệnh án: 20/10/2013

Phần chuyên môn

  1. Lý do vào viện: Vàng da ngày thứ 2 của bệnh
  2. Bệnh sử:

Ngày thứ 02 sau sinh cháu xuất hiện vàng da ở mặt, ngực, bụng; màu vàng nhẹ; không sốt, không quấy khóc, bú tốt. Đến ngày 15/10 cháu vàng da tăng lên, xuất hiện thêm vùng đùi, gia đình có phơi nắng nhưng không đỡ nên nhập viện điều trị.

Bệnh nhân vào khoa trong tình trạng:

Tỉnh, bú tốt, thể trạng trung bình

DHST:

Mạch: 140l/ph                                   T: 37

NT: 20l/ph

Thăm khám của khoa phòng:

Da vàng vùng I,II,III,IV; kết mạc mắt vàng

Không ọc ói, bụng mềm, gan lách không lớn

Không ho, không khò khè, phổi không nghe ran

Tim đều rõ

Nước tiểu vàng sậm

Không có dấu thần kinh khu trú

Chẩn đoán của khoa phòng: Vàng da tăng Bilirubin gián tiếp

Xử trí:  Chiếu đèn, dùng Calci

CLS đã làm:

CTM: (15/10/2013)

BC: 6,1 K/uL

HC: 4,04 tr/mm3

Hb: 13,6 g/dL

HCT: 46,4%

MCV: 99,9%

MCH: 33,7 pg

Tiểu cầu: 219 K/uL

Nhóm máu: A, Rh+

Bilirubin (TP_TT_GT): 263_10_253 umol/L

Hiện tại bệnh nhi còn vàng da nhẹ vùng ngực & bụng; kết mạc mắt hết vàng.

  1. Tiền sử: 
  • Bản thân:

Con đầu, PARA (mẹ): 1001

Sản khoa: Mẹ mang thai 40 tuần, sức khỏe thai tốt

Sinh thường, nặng 2800g lúc sinh

Sau sinh: Bé khóc ngay, da đỏ hồng, vận động chi tốt, có hậu môn, không dị tật bẩm sinh

Dinh dưỡng: Bú mẹ ngay sau sinh

Hiện tại vẫn đang bú mẹ và dùng thêm sữa bò (vì mẹ ít sữa), cho bú mỗi khi đói, số lần/ngày không cố định.

Phát triển thể chất, tinh thần, vận động:

Trẻ nằm ngửa, mở mắt, vận động tay chân tự phát, giật mình khi có tiếng động lớn.

Ngủ nhiều, khóc to khi đói, đòi mẹ, khi tiêm thuốc

Các phản xạ tự nhiên:

+  Bú mút

+  Robison

+  Root (Dùng tay kích thích xung quanh môi miệng trẻ, trẻ quay đầu, há miệng, lưỡi vận động theo vật kích thích)

Răng: Chưa mọc

Tiêm chủng: Đã tiêm lao, viêm gan B

Dị ứng: Chưa dị ứng thuốc

Bệnh tật: Chưa mắc bệnh gì

  • Gia đình: Khỏe
  1. Thăm khám hiện tại:

Toàn thân:

Cháu tỉnh, bú được

DHST: Mạch: 142l/ph        T: 37

NT : 49l/ph

Chỉ số nhân trắc :    P : 3000g                             h : 49cm

Vòng đầu : 30cm, vòng tay : 11cm, vòng ngực : 29cm

Không phù, không xuất huyết tự nhiên

Da mềm mại, đàn hồi, không thấy rõ mạch máu, bong vảy trắng rải rác ở ngực và chi trên

Vàng da vùng ngực và bụng, mức độ nhẹ, kết mạc mắt không vàng.

Lông tơ ít ở cánh tay, tóc mềm dài khoảng 2cm thưa thớt ở trán và đỉnh đầu ; móng mềm, che kín đầu chi.

Thóp trước : 2-2,5cm

Thóp sau : Kín

Vòng rốn nằm giữa hõm ức và xương mu, chưa rụng rốn

Tỷ lệ đầu và chiều cao ¼. Vú nhô ra 1mm, quầng vú rộng

Hạch ngoại vi không sưng, tuyến giáp không lớn.

Cơ quan :

  • Tuần hoàn :

Lồng ngực cân đối, di động đều theo nhịp thở

Môi hồng, chi ấm

Mỏm tim đập ở khoang liên sườn 5, ngoài đường trung đòn T 1cm

Diện đập 1cm2

Mạch rõ, đều 2 chi

Nhịp tim nhanh rõ, f=140l/ph

Chưa phát hiện tiếng tim bệnh lý

  • Hô hấp:

Thở bằng bụng, nhịp thở không đều 49l/ph, có cơn ngưng thở ngắn khoảng 4-5s.

Không ho, không khò khè, rút lõm lồng ngực nhẹ

Lồng ngực cân đối, khoang gian sườn giãn rộng

Phổi trong, không nghe ran, rì rào phế nang êm dịu

Rung thanh bình thường

Gõ trong 2 phế trường

  • Tiêu hóa

Bú được, không nôn ói

Đi cầu phân lúc sệt, lúc lỏng, màu vàng, không nhầy máu

Dấu mất nước (-)

Bụng mềm, chướng nhẹ

Gan 1cm dưới bờ sườn, không u cục trong ổ bụng

  • Thần kinh

Ngủ nhiều: 18-20h/ngày, giật mình khi bị kích thích bởi âm thanh lớn

Dấu màng não (-)

Không co giật, không gồng cứng, thóp phẳng

  • Thận, tiết niệu, sinh dục:

Tiểu không tự chủ, số lượng nước tiểu không rõ, nước tiểu vàng trong

Tinh hoàn xuống hạ nang, màu nâu đậm, sờ chắc, không sưng đỏ

  • Cơ xương khớp:

Tăng trương lực cơ hai bên chi

Xương: Vòng đầu 30cm, không bướu huyết tương

Thóp trước kích thước 2cm, thóp sau đã đóng kín

Lồng ngực tròn, cân đối

4 chi cong nhẹ

Không ưỡn người

  • Khớp:

Cử động khớp chưa linh hoạt

  • Máu và cơ quan tạo máu:

Lách không lớn

Hạch ngoại vi không sờ đụng

  1. Tóm tắt bệnh án:

Bệnh nhi nam 8 ngày tuổi, vào viện với lý do vàng da vào ngày thứ 2 sau sinh

Sau khi được khoa phòng thăm khám thấy vàng da vùng I->IV kèm vàng kết mạc mắt.

Hiện tại là ngày thứ sáu của bệnh và ngày thứ 5 của điều trị: cháu vàng da vùng ngực và bụng; kết mạc mắt hết vàng, tiêu phân lỏng lúc sệt màu vàng, không nhầy máu, lượng phân vừa.

Qua thăm khám, hỏi bệnh và tra cứu hồ sơ em ghi nhận các hội chứng và triệu chứng sau:

  • Hội chứng vàng da:

Vàng ở mặt, ngực, bụng, 2 đùi mức độ nhẹ

Kết mạc mắt vàng

Bilirubin TP_TT_GT: 263-10-253

  • Triệu chứng rối loạn tiêu hóa:

Đi cầu phân lúc sệt, lúc lỏng, màu vàng, không nhầy máu, số lượng vừa

Dấu mất nước (-)

  1. Chẩn đoán sơ bộ:

Vàng da do tăng Bilirubin GT_Rối loạn tiêu hóa/Sơ sinh đủ tháng

  1. CLS đề nghị:

Bilirubin máu

  1. Biện luận chẩn đoán:

Nghĩ đến vàng da sinh lý do tăng Bilirubin máu GT vì:

+ Vàng da xuất hiện sau 24h sau sinh (ngày thứ 2 sau sinh)

+ Mức độ nhẹ, tốc độ tiến triển chậm

+ Bilirubin gián tiếp <16 mg/dl

+ Không kèm theo các triệu chứng: Sốt, gan lách to, thiếu máu

+ Không dấu thần kinh khu trú, không co giật, gồng người

Cần làm lại Bilirubin máu để xem xét kết quả điều trị và quyết định cho xuất viện không

Ở trẻ có triệu chứng đi cầu phân lúc sệt lúc lỏng màu vàng, không nhầy máu, lượng vừa, dấu mất nước (-) nên nghĩ đến rối loạn tiêu hóa do bộ máy tiêu hóa chưa hoàn thiện, khả năng miễn dịch của đường ruột kém, trẻ bú mẹ ít nên giảm các kháng thể thụ động nhận từ mẹ, ngoài ra dùng thêm sữa ngoài dễ gây rối loạn tiêu hóa.

Không nghĩ đến tiêu chảy cấp vì trong 1 ngày trẻ đi cầu phân lúc sệt, lúc lỏng; không có dấu hiệu nhiễm trùng, dấu mất nước (-)

  1. Điều trị:

Chiếu đèn: 450-460 nm (Bịt mắt và bộ phận sinh dục)

Xoay trở trẻ thường xuyên

Tư vấn cho bà mẹ cách chăm sóc hợp lý

Nếu phát hiện nhiễm trùng rốn thì phải báo cho NV y tế

Cho trẻ tắm nắng 10-15’ mỗi ngày, lúc nắng ấm (8-9h) để tạo Vitamin D

Theo dõi dấu hiệu sinh tồn, tình trạng vàng da hàng ngày


One Response

  1. empire777 Tháng Mười 26, 2020

Leave a Reply