BỆNH ÁN NỘI TIÊU HOÁ
I. HÀNH CHÁNH
Tên bệnh nhân : Phạm Hoài Tâm Nam 32 tuổi
Nghề nghiệp : Bảo vệ
Địa chỉ : Gò Vấp
Ngày nhập viện : 22/03/2009
II. LÝ DO NHẬP VIỆN: đau bụng
III. BỆNH SỬ
– Cách nhập viện 4 ngày, bệnh nhân sau khi đi ăn giỗ về (ăn nhiều mỡ,
uống nhiều rượu), khoảng 3 giờ sau thì bị đau ở vùng thượng vị lan ra
khắp nửa bụng trên và ra sau lưng. Đau nhiều liên tục. Đau tăng khi ăn,
khi nằm ngửa, giảm khi nằm nghiêng sang bên gập người lại hoặc ngồi
dậy cúi gập người về phía trước.
– Trong cơn đau làm bệnh nhân ói 4 lần dữ dội, lần đầu có lẫn thức ăn
những lần sau không có thức ăn chỉ có dịch vàng, không sốt. Sau ói,
không giảm đau.
Cách nhập viện 3 ngày bệnh nhân đi khám bác sĩ tư được chẩn đoán là
viêm dạ dày, cho thuốc uống ( không rõ ). Sau khi uống thuốc, trong 3
ngày sau bệnh nhân vẫn không thấy giảm đau. Hết ói nhưng vẫn còn buồn
nôn và ợ chua. Trong 3 ngày này, bệnh nhân ăn uống kém do ăn vào la
đau. Đi tiêu phân vàng, đóng khuôn không đàm nhớt, không máu. Nước
tiểu sậm màu như nước trà.
– Trong quá khứ, bệnh nhân đã từng có những cơn đau tương tự (không
nhớ rõ là từ khi nào) nhưng mức độ nhẹ hơn không cản trở sinh hoạt
IV. TIỀN CĂN
a) Bản thân
– Viêm dạ dày đã được chẩn đoán và đang điều trị bằng thuốc tại nhà
khoảng 2 năm
– Đái tháo đường khoảng 1,5 năm
– Uống rượu: 330ml*5/ngày X 4 năm
– Hút thuốc 1 gói/ngày X 20 năm
b) Gia đình
Có mẹ đang bị viêm dạ dày
V. LƯỢC QUA CÁC CƠ QUAN
– Không hồi hộp, không đánh trống ngực
– Vàng mắt
– Ăn uống không ngon, không đau bụng, tiêu phân vàng, đóng khuôn
– Tiểu vàng sậm như nước trà
VI. KHÁM
A. TỔNG QUÁT
– BN tỉnh, tiếp xúc tốt, tổng trạng trung bình
– Kết mạc mắt vàng
– Sinh hiệu: M 80 HA 110/70 to 37,5oC
– Sụt cân trong hơn 1 năm qua (không rõ bao nhiêu kg)
B. KHÁM CƠ QUAN
1) Đau mặt cổ
– Kết mạc mắt vàng
– Niêm hồng, lưỡi sạch, tuyến mang tai không phì đại
– Tuyến giáp không to
– Tĩnh mạch cổ nổi (-)
2) Lồng ngực cân đối, di động theo nhịp thở
– Tim: T1, T2 đều rõ, không âm bệnh lý
– Phổi: trong, rì rào phế nang êm dịu
3) Khám bụng
a) Nhìn
– Bụng cân đối, di động theo nhịp thở
– Không sẹo mỗ cũ
b) Nghe
Nhu động ruột 8lần/phút
c) Gõ
– Đục ở vùng thượng vị hơi lệch sang phải
– Trong ở các vùng còn lại
d) Sờ
– Ấn đau nửa bụng trên, nhiều ở vùng thượng vị
– Mallet-Guy (+) Mayo-Robson (+)
– Đề kháng nửa bụng trên
– Gan lách không sờ chạm
– Sờ thấy một mảng cứng ở vùng thượng vị hơi lệch sang phải, bề mặt
nhẵn, mật độ chắc, giới hạn rõ, di động theo nhip thở, ấn đau, không âm
thổi
4) Thần kinh – Cơ – Xương – Khớp
Cổ mếm, không liệt, không dấu thần kinh định vị
VII. TÓM TẮT BỆNH ÁN
-BN nam, 32 tuổi nhập viện ngày 22/03/2009 vì đau bụng vào ngày thứ 4
của bệnh
– TCCN: đau bụng, ói, ăn uống kém, sụt cân, nước tiểu vàng, phân sống
đóng khuôn
– TCTT: vàng mắt, gõ đục vùng thượng vị lệch trái, đau nửa bụng trên, đề
kháng, Mallet-Guy (+), Mayo-Robson (+), mảng cứng vùng
– Tiền căn: tiểu đường + viêm dạ dày
VIII. ĐẶT VẤN ĐỀ
ü Vàng mắt, nước tiểu vàng sậm như nước trà
ü Đau vùng thượng vị lan ra nửa bụng trên và ra sau lưng
ü Ói nhiều
ü Sờ thấy mảng cứng
ü Tiền căn: viêm dạ dày, tiểu đường, hút thuốc lá + uống rượu nhiều
IX. CHẨN ĐOÁN SƠ BỘ & CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT
∆sb: Đợt cấp viêm tuỵ mạn
∆pb: Viêm tuỵ cấp
K đầu tuỵ
K dạ dày
X. BIỆN LUẬN
A) Nghĩ nhiều đến bệnh lý viêm tuỵ cấp hoặc mạn do rượu vì:
– Đau bụng nửa bụng trên lan ra sau lưng
– Nôn ói nhiều, sau ói không giảm đau
– Mallet-Guy (+), Mayo-Robson (+)
– Uống rượu nhiều
– Tiểu đường
Ở đây ta nghĩ khả năng là đợt cấp viêm tuỵ mạn nhiều hơn viêm tuỵ cấp
vì
– Bệnh nhân này nhập viện vào ngày thứ 4 của bệnh trong khi viêm tuỵ
cấp là một đau bụng cấp ngoại khoa mức độ đau rất nặng, bệnh nhân
không thể chịu đựng đau trong 4 ngày.
– Bệnh nhân đã bị tiểu đường từ hơn một năm nay cũng gợi ý đến tổn
thương tuỵ một thời gian dài.
B) B) Nghĩ đến K đầu tuỵ vì
– Sờ thấy mảng cứng ở vùng thượng vị lệch phải
– Vàng mắt, nước tiểu vàng sậm như nước trà
– Tiểu đường
– Sụt cân
Từ các triệu chứng của bệnh lý viêm tuỵ đã trình bày ở mục (A) cộng với
sờ được khối cứng ở vùng thượng vị lệch phải ta nghi ngờ đến khối cứng
đó là K đầu tuỵ
Ngoài ra, còn 1 số triệu chứng như: vàng mắt, nước tiểu vàng sậm như
nước trà, tiểu đường cũng làm nghĩ đến K đầu tuỵ gay tổn thương gan
mật.
Sụt cân cũng làm ta nghĩ đến bệnh nhân hiện có thể đang mắc một bệnh
ác tính nào đó như K ( mặc dù bệnh nhân cũng có thể sụt cân do tiểu
đường)
C) Nghĩ đến K dạ dày
– Đau vùng thượng vị, đau tăng khi ăn
– Tiền căn: viêm dạ dày, uống rượu nhiều
– Sờ thấy mảng cứng ở vùng thượng vị lệch phải
XI. ĐỀ NGHỊ CẬN LÂM SÀNG
Công thức máu
Siêu âm
Amylase máu và nước tiểu
Bilirubine nước tiểu
Đường huyết
Nội soi dạ dày
Xét nghiệm Helicobacter Pylory
CT bụng
