Bệnh án ngoại cấp cứu – Tắc ruột

Bệnh án ngoại cấp cứu

PHẦN HÀNH CHÍNH

Họ tên bệnh nhân: Nông Đức Thịnh         Năm sinh: 1995            Giới tính: Nam

Nghề nghiệp: Làm nông                              Dân tộc: Nùng

Địa chỉ: Thôn 10B, Cư Amung, Eahleo, Đăk Lăk

Địa chỉ báo tin: Cha: Nông Văn Sính – cùng địa chỉ trên.

SĐT: 016936985**

Ngày vào viện: 17/5/2015

Ngày làm bệnh án: ngày 18/5/2015

PHẦN CHUYÊN MÔN

Lý do vào viện

Đau bụng

Quá trình bệnh lý: Bệnh khởi phát vào lúc 17h ngày 16/5/2015 với triệu chứng đau quặn vùng hạ vị, lan từ hố chậu phải sang hố chậu trái, không có tư thế giảm đau, đau từng cơn, mỗi cơn khoảng 1 phút, các cơn cách nhau 5-7 phút, có kèm theo nôn ra thức ăn, khi nôn hết thức ăn thì chỉ buồn nôn, khoảng 30’ sau thấy bụng hơi trướng, bệnh nhân không trung, đại tiện trong suốt quá trình đau, đau không giảm, đến 24h cùng ngày, bệnh nhân nhập viện huyện EaHleo điều trị, sáng ngày 17/5/2015 thì được chuyển lên bệnh viện tỉnh Đăk Lak.

Tình trạng bệnh nhân lúc nhập viện: bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt.

Dấu hiệu sinh tồn:               Mạch: 59 lần/phút                             Nhiệt độ: 37

                                               Huyết áp: 130/80 mmHg                  Nhịp thở: 20 lần/phút

Khoa phòng khám và ghi nhận: đau bụng lâm râm quanh rốn, buồn nôn, bí trung đại tiện, bụng trướng hơi nhẹ.

Chẩn đoán khi vào viện: theo dõi tắc ruột.

Xử trí ban đầu: Natriclorua 0.9%, đặt sone dạ dày.

Sau 1 ngày điều trị, bệnh nhân cảm thấy đỡ đau bụng.

Tiền sử

Bản thân

Phẫu thuật cắt ruột thừa năm 2006.

Chưa phát hiện dị ứng thuốc.

Gia đình

Chưa phát hiện bệnh lý liên quan.

Khám bệnh

Toàn thân

Bệnh nhân tỉnh táo, tiếp xúc tốt

Da, niêm mạc hồng, móng tay hồng, không có khía.

Hạnh ngoại vi không sưng

Tuyến giáp không nhìn thấy

Dấu hiệu sinh tồn:                  Mạch: 80 lần/phút                                 Nhiệt độ: 37

                                                   Huyết áp: 120/65 mmHg                      Nhịp thở: 20 lần/phút

Bệnh ngoại khoa

Đau râm ran vùng hạ vị

Buồn nôn

Bí đại tiện 3 ngày

Bụng mềm, trướng hơi nhẹ

Dịch sone dạ dày màu xanh

Sẹo mổ ruột thừa cũ ngay đường trắng giữa dưới rốn

Các cơ quan

+ Tiêu hóa:

Đau bụng râm ran vùng hạ vị

Không ăn uống được, ăn vào nôn ra

Bí đại tiện 3 ngày, trung tiện được.

Bụng mềm, trướng hơi nhẹ, gõ trong.

Ấn đau vùng hạ vị, gan lách không sờ đụng.

Nhu động ruột bình thường.

+ Tuần hoàn:

Lồng ngực cân đối, di động theo nhịp thở

Tĩnh mạch cổ không nổi

Giật dây chuông (-)

Mõm tim đập ở khoang liên sườn 4 – 5 trên đường trung đòn trái.

Tiếng T1 T2 đều, rõ

Không có tiếng thổi bệnh lý

Nhịp tim trùng nhịp mạch.

+ Hô hấp:

Không khó thở

Không co kéo cơ hô hấp

Rung thanh bình thường, rì rào phế nang rõ, không nghe rale, phổi gõ trong.

+ Thận – Tiết niệu – Sinh dục:

Tiểu tiện bình thường, tự chủ,  nước tiểu trong

+ Thần kinh:

Tỉnh táo, tiếp xúc tốt.

Chưa phát hiện dấu hiệu thần kinh khu trú.

+ Cơ – Xương – Khớp:

Vận động bình thường

+ Răng Hàm Mặt:

Chưa phát hiện bệnh lý liên quan

+ Mắt:

Bình thường

+ Nội tiết – Dinh dưỡng và các bệnh lý khác: Bình thường

Tóm tắt bệnh án:

Bệnh nhân nam, 20 tuổi vào viện ngày 16/5/2015 vì lý do đau bụng. Hiện đang là ngày thứ 3 của bệnh và là ngày thứ 2 của điều trị. Qua hỏi bệnh, thăm khám và tra cứu hồ sơ, ghi nhận:

Bệnh nhân tỉnh, dấu hiệu sinh tồn trong giới hạn bình thường.

Đau quặn bụng vùng hạ vị

Nôn, buồn nôn

Bí trung đại tiện

Bụng trướng hơi nhẹ

Sẹo mổ ruột thừa cũ từ năm 2006 trên đường trắng giữa dưới rốn.

Chẩn đoán sơ bộ: Tắc ruột

Các xét nghiệm cận lâm sàng đề nghị:

X quang ngực đứng, bụng đứng không chuẩn bị

Siêu âm tổng quát.

Công thức máu, nhóm máu

Chức năng gan, thận

Thời gian máu chảy máu đông

Glucose máu

Bilirubin

Cận lâm sàng đã có:

Siêu âm: quai ruột trướng hơi nhiều dịch.

X quang: tim phổi bình thường. Có hình ảnh mức hơi dịch trong ổ bụng

Công thức máu: Bạch cầu: tăng 11.8k/ul              N: tăng 83.7%

Các chỉ số hồng cầu và tiểu cầu trong giới hạn bình thường.

Chẩn đoán xác định: Tắc ruột.

 


Bệnh án ngoại cấp cứu_Y học lâm sàng 

 

 

Leave a Reply