Bệnh án hội chứng thắt lưng hông – Đau thắt lưng do thoái hóa cột sống thắt lưng

Phần hành chính:

  1. Họ và tên bệnh nhân: Lê Minh Trung
  2. Tuổi: 63 tuổi
  3. Giới: Nam
  4. Nghề nghiệp: công nhân
  5. Địa chỉ: K63/7 Nguyễn Văn Linh, quận Hải Châu, Đà Nẵng
  6. Ngày nhập viện: 14h ngày 22/05/2018
  7. Ngày làm bệnh án: 14h ngày 25/05/2018
    1. Bệnh sử:
  8. Lý do nhập viện: đau thắt lưng
  9. Quá trình bệnh lý:

    Bệnh nhân khai cách nhập viện hai năm xuất hiện tình trạng đau thắt lưng lan xuống mông đến mặt sau hai đùi, hai gối và tận ở hai bắp chân, chân trái đau nhiều hơn chân phải. Đau tăng khi vận động và đi lại nên rất hạn chế hoạt động, giảm khi ngồi nghỉ và nằm nghiêng. Bệnh nhân đã đi khám và phát hiện thoái hóa cột sống thắt lưng L5, dùng thuốc nhiều đợt không giảm, nay đau tăng nên đến khám và nhập viện tại bệnh viện Đà Nẵng vào 14h ngày 25 tháng 5 năm 2018.

  • Ghi nhận tại phòng khám:
  • Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt, trả lời câu hỏi chính xác.
  • Da niêm mạc hồng hào.
  • Sinh hiệu:

    Mạch: 80 lần/phút

    Nhiệt độ: 37 độ

    Huyết áp: 110/70mmHg

    Nhịp thở: 20 lần/phút

  • Cân nặng: 55 kg            Chiều cao: 1m62
  • Không phù, không xuất huyết dưới da, không tuần hoàn bàng hệ.
  • Tuyến giáp không lớn, hệ thống lông tóc móng bình thường.
  • Nhịp tim đều rõ, không nghe âm bệnh lý.
  • Đau thắt lưng lan xuống mông đến mặt sau hai đùi, hai gối và tận ở hai bắp chân, chân trái đau nhiều hơn chân phải.
  • Bụng mềm, không phản ứng thành bụng, ấn đau thượng vị.
  • Gan lách không sờ chạm.
  • Chạm thận (-), bập bềnh thận (-), rung thận (-)
    • Các chỉ định cận lâm sàng: công thức máu, Xquang cột sống thắt lưng, MRI
    • Chẩn đoán vào viện:
  • Bệnh chính: TD Thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng
  • Bệnh kèm: Không rõ
  • Biến chứng: Chưa
    • Bệnh nhân được chuyển đến khoa Nội Thần kinh – Huyết học – Cơ xương khớp vào 14h45p cùng ngày.
    • Diễn biến tại bệnh phòng (22/5-25/5/2018)
  • Bệnh nhân còn đau nhiều vùng thắt lưng, đau lan xuống mông đến mặt sau hai đùi, hai gối và hai bắp chân, chân trái đau nhiều hơn chân phải.
  • Đi lại khó khăn.
  • Ăn uống được, đại tiểu tiện bình thường.
  • Còn ấn đau nhẹ thượng vị.

     

  1. Tiền sử:
  1. Bản thân:
  • Thoái hóa cột sống thắt lưng cách đây 2 năm.
  • Chưa từng bị chấn thương cột sống thắt lưng trước đây.
  1. Gia đình: Sống khỏe

     

    1. Thăm khám hiện tại:
  2. Toàn thân:

    -Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt, trả lời câu hỏi chính xác

    -Da niêm mạc hồng nhạt.

    -Sinh hiệu:

  • Mạch: 78 l/phút
  • Nhiệt độ : 37
  • Huyết áp: 130/80 mmHg
  • Nhịp thở : 20 lần / phút
  • Không phù, không xuất huyết dưới da, không tuần hoàn bàng hệ
  • Tuyến giáp không lớn, hạch ngoại biên không sờ thấy
  • Hệ thống lông, tóc, móng bình thường

2. Cơ quan:

a. Thần kinh- cơ xương khớp:

– Đau thắt lưng lan xuống mông đến mặt sau hai đùi, hai gối và tận cùng ở hai bắp chân, chân (T) đau nhiều hơn chân (P)

-Đi lại khó, đau tăng khi vận động và đi lại nhiều, giảm khi ngồi nghỉ và nằm nghiêng.

– Dáng đi bình thường, không gù vẹo.

– Cảm giác nông, sâu bình thường.

– Đứng và đi được bằng mũi chân và gót chân, nhưng đi bằng mũi chân khó khăn hơn vì đau.

– Động tác gấp các ngón chân (T) yếu hơn chân (P).

– Phản xạ gân xương:

    + Phản xạ gân cơ nhị đầu cánh tay, gân cơ tam đầu cánh tay, trâm quay, gân cơ tứ đầu đùi bình thường, hai bên đều

    + Phản xạ gân gót chân (T) yếu hơn chân (P)

-Sức cơ: chân (T) 4/5, chân (P) 5/5

-Trương lực cơ bình thường, độ ve vẩy đầu chi tốt, đều hai bên.

-Không teo cơ.

– Lasegue chân (T) + 60 độ, chân (P) + 70 độ

– Bonnet hai chân (+)

– Neri (+)

– Wassermann hai chân (+)

– Barret hai chân (-), hai tay (-)

– Dấu chuông bấm (-)

– Hệ thống điểm Valleix ấn đau 5 điểm: điểm giữa cột sống ra ngang đốt sống 3cm L5-S1, điểm giữa nếp lằn mông, giữa đùi, hỏm khoeo, giữa bắp chân

– Ấn đau điểm cạnh sống L5-S1

– Chỉ số Schober 13/10

– Nghiệm pháp ngón tay chạm đất 15cm.

b.Tuần hoàn:

-Không hồi hộp, không đánh trống ngực

-Mỏm tim ở gian sườn V, đường trung đòn trái

-Nhịp tim đều rõ, chưa nghe tiếng tim bệnh lí

c.Hô hấp:

-Không ho, không khó thở

-Lồng ngực 2 bên cân đối, chưa nghe rales bệnh lí

d.Tiêu hóa:

-Bụng mềm, không chướng, di động theo nhịp thở

-Đại tiện bình thường, không buồn nôn, không nôn

-Ấn đau vùng thượng vị

-Gan, lách không sờ chạm

e.Thận-tiết niệu:

-Tiểu tiện bình thường

-Không cầu bàng quang

-Chạm thận (-), bập bềnh thận (-)

f.Các cơ quan khác:

-Chưa ghi nhận bất thường

V.CẬN LÂM SÀNG:

1. Công thức máu:

WBC: 6.23 109/l

NEU%: 50.7 %

LYM% 37.8 %

RBC 4.55 1012/l

HGB 133 g/l

MCV 89.9 fl

MCH 29.1 pg

PLT 308 109/l

2. Sinh hóa máu

-Glucose: 4.89 mmol/l

-Ure : 3.6 mmol/l

-Creatinin: 68 mcmol/l

-AST 18.9 U/L

-ALT 23.8 U/L

-Na 140.6 mmol/l

-K 3.42 mmol/l

-Ca 1.15 mmol/l

-Cl 102.6 mmol/l

3.X quang cột sống thắt lưng thẳng nghiêng:

Thoái hóa cột sống thắt lưng

4.Chụp cộng hưởng từ cột sống thắt lưng-cùng:

Không phát hiện tổn thương

  1. Tóm tắt – Biện luận-Chẩn đoán:
  1. Tóm tắt:

Bệnh nhân nam, 42 tuổi có tiền sử thoái hóa cột sống thắt lưng cách đây 2 năm, vào viện vì đau thắt lưng. Qua hỏi bệnh, thăm khám lâm sàng kết hợp cận lâm sàng, em rút ra được một số hội chứng và dấu chứng sau:

  • Hội chứng cột sống:

    + Đau cột sống thắt lưng

    + Điểm đau cạnh sống L5, S1

    + Nghiệm pháp ngón tay chạm đất 15 cm

    + Chỉ số Schober 13/10

  • Hội chứng rễ thần kinh:

+ Đau từ vùng thắt lưng lan xuống mông, mặt sau đùi và bắp chân 2 bên.

+ Đau tăng khi vận động và đi lại nhiều, giảm khi ngồi nghỉ và nằm nghiêng.

+ Hệ thống điểm đau Valleix (+) 5 điểm: điểm giữa cột sống ra ngang đốt sống 3cm L5-S1, điểm giữa nếp lằn mông, giữa đùi, hỏm khoeo, giữa bắp chân

+ Dấu Lasegue (+) chân T 60o, chân P 700

+ Dấu Bonnet 2 chân (+)

+ Dấu Neri (+)

+ Dấu Wassermann hai chân (+)

+ Động tác gấp các ngón chân (T) yếu

+ Giảm phản xạ gân gót bên (T)

  • Dấu chứng có giá trị:

+ Ấn đau thượng vị

+ X-quang cột sống thắt lưng thẵng – nghiêng : thoái hóa cột sống thắt lưng

  • Chẩn đoán sơ bộ :
    • Bệnh chính : Hội chứng thắt lưng hông do thoái hóa cột sống thắt lưng
    • Bệnh kèm : TD Viêm dạ dày
    • Biến chứng : Chèn ép rễ S1

       

  1. Biện luận:
  2. Chẩn đoán xác định:
  • Về bệnh chính: Bệnh nhân nam, 42 tuổi có tiền sử thoái hóa cột sống thắt lưng 2 năm trước, nay vào viện vì đau vùng thắt lưng. Trên lâm sàng bệnh nhân có hội chứng cột sống và hội chứng rễ thần kinh nên chẩn đoán hội chứng thắt lưng hông trên bệnh nhân này đã rõ.
  • Về nguyên nhân: bệnh nhân là công nhân, có lao động nặng, đi lại nhiều, đau tăng khi vận động, giảm khi nghỉ ngơi kết hợp với kết quả X-quang cột sống thắt lưng thẳng nghiêng có hình ảnh thoái hóa cột sống thắt lưng nên em nghĩ nhiều đến nguyên nhân gây ra hội chứng cột sống thắt lưng hông là do thoái hóa cột sống thắt lưng. Bệnh nhân chưa chấn thương cột sốt thắt lưng trước đây nên em không nghĩ đến nguyên nhân do chấn thương.
  • Về bệnh kèm: khám thấy ấn đau vùng thượng vị và trên bệnh nhân có tiền sử thoái hóa cột sống cách đây 2 năm, trong thời gian đó bệnh nhân có sử dụng thuốc giảm đau để điều trị nên em nghĩ đến viêm dạ dày do thuốc. Em xin đề nghị nội soi dạ dày để làm rõ chẩn đoán.
  1. Chẩn đoán phân biệt:
  • Bệnh nhân nam 42 tuổi vào viện vì đau thắt lưng tiền sử không có chấn thương cột sống thắt lưng trước đây, trên kết quả cận lâm sàng chụp cộng hưởng từ cột sống thắt lưng cùng không phát hiện tổn thương nên it nghĩ đến thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng.
  • Bệnh nhân nam 42 tuổi vào viện vì đau thắt lưng, đau có tính chất cơ học, đau tăng khi vận động, giảm khi nghĩ ngơi khác với tính chất của đau do viêm, đồng thời công thức máu bạch cầu không tăng, không sốt, nên em ít nghĩ đến viêm cột sống dính khớp trên bệnh nhân.
  1. Chẩn đoán biến chứng:

    Bệnh nhân có các triệu chứng:

  • Đau lan theo rễ S1: đau từ thắt lưng đến mông, mặt sau đùi và bắp chân hai bên.
  • Giảm phản xạ gân gót chân (T)

    Em nghĩ nhiều đến biến chứng chèn ép rễ S1 trên bệnh nhân, tuy nhiên chèn ép chưa ảnh hưởng nhiều đến cảm giác và vận động khu vực mà nó chi phối nên bệnh nhân vẫn đi và đứng bằng mũi chân được, không thấy teo cơ.

  1. Chẩn đoán cuối cùng:
  • Bệnh chính: Hội chứng thắt lưng hông do thoái hóa cột sống thắt lưng
  • Bệnh kèm: TD Viêm dạ dày
  • Biến chứng: Chèn ép rễ S1

Leave a Reply