BỆNH ÁN HẬU PHẨU GÃY XƯƠNG ĐÙI
Họ và tên: Lương Hoàng Vinh
MSSV: 1053010355
Lớp: Yc_k36
BỆNH ÁN HẬU PHẨU GÃY XƯƠNG ĐÙI
I. Hành chính
− Họ và tên BN: Nguyễn A Tuổi: 50 Giới tính: Nam
− Địa chỉ: 66/24 Nguyễn Văn Cừ, Phường An Hòa, Ninh Kiều, TP Cần Thơ
− Nghề nghiệp: Phụ Hồ
− Người thân: Vợ Huỳnh Thị Thanh (sđt 0939518770)
− Ngày và giờ vào viện: 2h sáng ngày 24 tháng 2 năm 2013
II. Chuyên môn
1. Lý do vào viện: Đau 1/3 trên đùi (T)/tai nạn té từ trên cầu thang xuống.
2. Bệnh sử: Bệnh nhân khai cách nhập viện 1 giờ bệnh nhân thức dậy đi tiểu thì bị té từ trên cầu thang (cao 3m) xuống đất, lúc té chân trái chạm đất trước, thấy đau 1/3 trên đùi trái và không đứng dậy được nên được người nhà chuyển đến bv ĐKTPCT bằng xe máy (BN không được sơ cứu, cố định trước khi đưa đến đến bv).
3. Tiền sử bản thân: Chưa ghi nhận bệnh lý nội ngoại khoa
4. Tình trạng lúc nhập viện:
− Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt, da niêm hồng.
− HA 13/8 cmHg, mạch 80 lần/ph, nhiệt độ 37.50C, nhịp thở 20 lần/ph.
− Pain Score 7.
− Bệnh nhân than đau háng (T), đau tăng khi cử động.
− Biến dạng đùi (T), bàn chân (T) đổ ngoài
− Ấn đau nhói 1/3 trên đùi (T).
− Mạch chày sau (T) yếu.
− Vận động bàn chân (T) tốt.
− Vết bầm đầu gối phải đường kính 2cm.
5. Chẩn đoán lâm sàng: Gãy kín 1/3 trên xương đùi (T).
6. Cận lâm sàng và kết quả:
− Xquang: Trên phim thấy gãy liên mấu chuyển xương đùi (T), di lệch sang bên vào trong, chồng ngắn.
− Xquang tim phổi thẳng: chưa ghi nhận bất thường
− Siêu âm bụng tổng quát: chưa ghi nhận bất thường
− CTM:
HC 4.35 M/µL
BC 6.6 K/µL (Neutrophil 54,1%, Lympho 37,5%)
TC 148 K/µL
Huyết sắc tố 142 g/dl
Hct 0.44
− Nhóm máu O, Rh (+)
− Sinh Hóa Máu
Ure 3.3 mmol/l
Glucose 7.0 mmol/l
Creatinin 70 µmol/l
K+ 3.5 mmol/l
Na+ 149 mmol/l
Cl- 108 mmol/l
AST (GOT) 39 UI/L
ALT (GPT) 15 UI/L
− Sinh hóa nước tiểu
Tỉ trọng 1.015
PH 8
BC –
HC –
Nitrit –
Protein –
Glucose –
Thể cetonic –
Bilirubin –
Urobolinogen 3.5 µmol/l
− Điện tim:
Kết quả: Nhịp xoang 88 lần/ph
Trục trung gian
QRS: hẹp
ST: không chênh
T: không đối xứng
7. Chẩn đoán xác định: Gãy liên mấu chuyển xương đùi (T) và được chỉ định mổ phiên lúc 13h ngày 25/2/2013 (sau nhập viện 1 ngày).
− Chẩn đoán trước mổ: Gãy liên mấu chuyển xương đùi (T)
− Phương pháp phẩu thuật: Phẩu thuật kết hợp xương bằng nẹp vis
− Vô cảm: Gây tê tủy sống
− Tường trình phẩu thuật
Tê tủy sống
Kéo nắn bàn chân trái chiếu C-arm
Gạch da dọc mấu chuyển khoảng 13cm vào ổ gãy, làm sạch ổ gãy
Kéo chỉnh đặt nẹp khóa titan
Gãy liên mấu chuyển 6 lổ (5 vis khóa titan + 4 vis vỏ)
Cầm máu
Khâu vết mổ
− Chẩn đoán sau mổ: Gãy liên mấu chuyển xương đùi (T)
8. Diễn tiến hậu phẩu:
− Ngày 25/2/2113, 20h:
Bệnh tỉnh, da niêm hồng.
Sinh hiệu ổn (mạch 80 lần/ph, HA 13/7 cmHg, nhịp thở 18 lần/ph, nhiệt độ 370C).
Vết mổ rỉ ít dịch thấm băng.
Mạch chày sau rõ.
Bệnh than đau ½ trên đùi (T) và vùng háng (T).
− Ngày 26/2/2013 (hậu phẩu ngày 1):
Bệnh tỉnh, da niêm hồng nhạt.
Vết mổ khô.
Sinh hiệu ổn (mạch 80 lần/ph, HA 13/8 cmHg, nhịp thở 19 lần/ph, nhiệt độ 370C).
Mạch chày sau rõ.
Cẳng chân trái cử động gấp duỗi được nhưng vẫn còn đau chổ vết mổ.
9. Khám lâm sàng: đến hôm nay 19h30’ ngày 26/2/2013 khám thấy
Tổng trạng
Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt.
Da niêm hồng.
Thể trạng trung bình (BMI 19).
Sinh hiệu ổn: Mạch 85 lần/ph, HA 13/8 cmHg, Nhịp thở 20 lần/ ph, nhiệt độ 370C.
Tuyến giáp không to, hạch ngoại vi sờ không chạm.
Vết mổ: Vết mổ ở 1/3 trên đùi (T) dài 13 cm, khô chân chỉ, còn hơi đau.
Cơ xương khớp: Đùi trái hơi sưng, vận động gấp cẳng chân tốt, vận động khớp cổ chân khỏe.
Tim: T1 T2 đều rõ, tần số 80 lần/ph, không âm thổi, rung miu (-).
Phổi: Lồng ngực cân đối, rung thanh đều 2 bên, phổi trong, rì rào phế nang êm dịu, không rales
Bụng
Bụng mềm di động theo nhịp thở.
Không điểm đau khu trú.
Gan lách sờ không chạm.
Chạm thận (-).
Các cơ quan khác: Chưa ghi nhận bất thường.
10. Tóm tắt bệnh án
Bệnh nhân nam 50t vào viện vì lý do đau 1/3 trên đùi (T)/ té từ trên cầu thang (cao 3m) xuống. Được chẩn đoán gãy kín liên mấu chuyển xương đùi (T) và được xử trí mổ phiên, phương pháp phẩu thuật (phẩu thuật kết hợp xương bằng nẹp vis), hôm nay hậu phẩu ngày 1 ghi nhận:
− Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt, da niêm hồng
− Sinh hiệu ổn
− Vết mổ khô
− Mạch chày sau rõ
− Vận động gấp duỗi cẳng chân tốt
Kết luận: Hậu phẩu ngày 1 sau phẩu thuật kết hợp xương bằng nẹp vis, BN gãy kín liên mấu chuyển đùi (T) hiện tại tiến triển tốt.
11. Hướng điều trị
− Tiếp tục kháng sinh, giảm đau.
− Chăm sóc vết mổ.
− Vận động toàn thân tại giường.
− Ăn uống đầy đủ không kiêng cử.
12. Tiên lượng
− Gần: khá – đường gãy không phức tạp lắm, hậu phẩu ngày 1 diễn tiến tốt nhưng vẫn có khả năng nhiễm trùng (vết mổ hoặc do hiệu ứng vật lạ trong cơ thể).
− Xa: trung bình – bệnh nhân có thể chậm liền xương.
13. Dự phòng:
− Phòng biến chứng nhiễm trùng, chăm sóc vết mổ tốt.
− Vệ sinh thân thể, ăn uống đủ chất không kiêng cử.
− Tập vật lý trị liệu tránh teo cơ, cứng khớp.
− Sau xuất viện tái khám đúng hẹn hoặc bất cứ khi nào thấy bất thường.
14. Nhận xét:
Người dân chưa ý thức tốt về việc gãy xương: trước khi đưa vào bệnh viện chi bên gãy chưa được sơ cứu cố định, vận chuyện nạn nhân bằng xe máy đến bệnh viện.
Bệnh viện ĐKTPCT xử trí và điều trị hiệu quả.
