Bệnh án chấn thương sọ não ở trẻ em – Chảy máu trong sọ

Bệnh án chấn thương sọ não ở trẻ em

Hành chính

Họ và tên: TRỊNH MẠNH DUY

Giới: Nam

Tuổi: 6 tuổi

Địa chỉ: Tân Lập, Đan Phượng, Hà Nội

Họ tên mẹ: Đỗ Thị Hoa

Ngày vào viện: 10/3/2014

Chuyên môn

Lý do vào viện: Ngất sau tai nạn đi bộ-xe máy.

Bệnh sử:

Cách vào viện 12h, trẻ bị tai nạn đi bộ-xe máy, không rõ tư thế ngã. Sau tai nạn trẻ ngất ngay, khoảng 15 phút, sau đó trẻ tỉnh, mẹ hỏi biết, mệt nhiều không quấy khóc, kêu đau đầu; không đau bụng, không khó thở; chân tay không biến dạng, cử động bình thường.

Trẻ được đưa vào cấp cứu BV 198 trong tình trạng tỉnh, đau đầu, mệt nhiều, không nôn, vận động bình thường, chụp CT không phát hiện gì bất thường; chẩn đoán chấn động não. 3h sau tai nạn trẻ xuất hiện nôn, nôn nhiều lần, ra thức ăn, ăn gì nôn đấy, không co giật, trẻ ngủ nhiều.

Chuyển viện Nhi Trung Ương giờ thứ 7 sau tai nạn trong tình trạng tỉnh mệt, đau đầu bên phải, không quấy khóc, còn nôn.

Hiện tại, vào viện ngày thứ 2, trẻ còn sốt nhẹ 37,5 độ, ngủ nhiều không quấy khóc, nôn vọt ngay sau khi ăn, nôn nhiều lần (khoảng 20 lần trong 2 ngày); chưa đi đại tiện, mẹ hỏi trẻ trả lời đúng.

Tiền sử:

– Bản thân: khỏe mạnh.

– Gia đình: không có ai mắc bệnh di truyền.

Khám bệnh:

Khám lúc vào viện:

Trẻ tỉnh mệt, gọi hỏi trả lời đúng.

Kêu đau đầu, không hội chứng màng não, không TALNS

Không dấu hiệu TK khu trú.

Khám toàn thân:

BN tỉnh, tiếp xúc được, mệt.

Thể trạng gầy: Nặng 15,5kg.

Da, niêm mạc hồng, không tìm thấy vết thương phần mềm trên đầu.

Vết trầy sát da ở mắt cá chân P.

Mạch 104; nhiệt độ: 36,8 độ; nhịp thở 28/phút

Khám bộ phận:

+ Thần kinh:

G=15điểm; A/AVPU.

Có cổ cứng, ấn gáy không đau.

Vạch màng não (-)

Không có liệt TK khu trú.

Không có hội chứng tiểu não.

Babinsky (-).

+ Tim mạch:

Lồng ngực cân đối di động theo nhịp thở,mỏm tim KLS 5 đường giữa đòn T.

Không ổ đập bất thường.

Nhịp tim đều, T1-T2 rõ, không thổi bệnh lý.

+ Hô hấp:

Phổi thông khí đều hai bên.

Rì rào phế nang rõ, không rale bệnh lý.

+ Tiêu hóa:

Bụng cân đối, di động theo nhịp thở, không trướng.

Bụng mềm, gan lách không sờ thấy.

+ Thận tiết niệu:

Hố thắt lưng đều 2 bên.

Đi tiểu bình thường, không rõ số lượng, màu vàng trong.

Chạm thắt lưng (-); bập bềnh thận (-).

+ Cơ xương khớp.

– Không biến dạng chi.

– Vận động chủ động bình thường.

Tóm tắt BA:

BN Nam 6 tuổi, vào viện vì lý do ngất sau tai nạn đi bộ-xe máy; bệnh diễn 2 ngày. Trẻ được đưa cấp cứu vào viện 198 được chẩn đoán chấn động não; chụp CT không phát hiện gì bất thường; 3h sau tai nạn trẻ nôn vọt, nôn nhiều → chuyển viện Nhi trung Ương giờ thứ 7.

Qua hỏi bệnh và thăm khám phát hiện hội chứng, triệu chứng sau:

– Không rõ tư thế ngã của trẻ, sau tai nạn trẻ ngất ngay, kéo dài 15 phút. Sau ngất trẻ tỉnh, hỏi trả lời đúng, ngủ nhiều.

– TALNS (+/-): Trẻ đau đầu âm ỉ, nôn vọt, nôn ra thức ăn, hiện tại nôn khoảng 20 lần, ăn gì nôn đấy, mắt nhìn rõ.

– Hội chứng màng não (-)

– Không có dấu hiệu thần kinh khu trú.

– Babinsky (-)

Chẩn đoán sơ bộ: TD chảy máu trong sọ.

Leave a Reply

Web truyện Viêm gan Bệnh gan mật .